눈뜨고 코베어 가는 보험급 지급사례 - 실비보험

 

사실관계

2013년도 가입한 실비보험이며, 입원의료비의 90%를 지급받는 계약, 치료비 발생 내용은 다음과 같았습니다. (이는 치료비명세서 및 영수증을 다시 분석한 결과입니다)

1. 상급병실료 차액 : 700,000원(기준병실료 제외한 금액)
2. 요양급여 본인부담금 및 비급여 합계액 : 670,000원 단 제 증명료(진단서대 등) : 25,000원
3. 환자 본인부담금 계 : 1,370,000원
4. 병원 회원 할인 5% : 1,370,000원 * 5% = 68,500원
5. 환자 최종부담액 : 1,306,250원

보험회사의 지급내역

보험회사가 실비보험금으로 지급한 금액은 859,500원이었으며, 내역을 설명해달라고 하자 다음과 같이 말했다고 합니다.

1. 상급별실료 차액 : 700,000원 * 50% = 350,000원
2. 본인부담금 90% 지급액 : 670,000원 * 90% = 603,000원
3. 지급대상 의료비 : 350,000원 + 603,000원 = 953,000원
4. 공제액 : 68,500원(병원회원 할인액) + 25,000원(제증명료) = 93,500원
5. 지급보험금 : 지급대상의료비 - 공제액 = 953,000원 - 93,500 = 859,500원

 

보험금의 검산

그러나 이는 잘못된 계산입니다.

보험회사가 실비보험 지급보험금을 1차 계산한대로 병원 회원 할인금 68,500원과 제증명료 25,000원이 실비보험금 지급 대상에서 제외되는 경우라 하더라도 실비보험금은 다음과 같이 계산되어야 합니다.

즉, 먼저 실비보험 의료비 지급 대상금액을 산정한 후 (공제금액을 제외하여 환자 본인이 부담한 금액을 먼저 산정한 후) 다음 약관에 의한 지급보험금을 계산해야 합니다.

그리고 그 결과는 다음과 같습니다.

1. 상급병실료 차액 : (700,000원 - 할인액) * 50% = [700,000원 - (700,000원 * 5%)] * 50% = (700,000원 - 35,000원) * 50% = 332,500원
2. 실비보험금 90% 지급액 : [670,000원 - (공제액] * 90% = [670,000원 - (93,500 - 700,000 * 5%)] * 90% = [670,000원 - (93,500 - 35,000] * 90% = (670,000원 - 58,500원) * 90% = 611,500원 * 90% = 550,3505원
3. 실비보험 지급보험금 : 332,500 + 550,3505원 = 882,850원

즉, 보험회사가 분류한 실비보험금 지급대상 의료비가 타당하다 하더라도 환자본인이 부담한 치료비를 기준으로 지급보험금을 계산해야 하므로 (공제받을 금액을 먼저 제외한 후 약관에 따른 지급율에 의해 산정해야 하므로) 위 사례에서 보험수익자가 정당하게 지급받아야 할 금액은 859,500원이 아닌 882,850원이 되는데, 보험회사의 잘못된 계산에 의해 그 차액인 23,350원을 덜 받은 셈이 됩니다.
"이런 사례가 많지 않을까? 알면서도 싸우는게 귀찮아서 포기하거나, 아님 눈뜨고 당하거나.."

그런데 더 큰 문제는 환자가 병원으로부터 할인받은 금액(총 환자부담금의 5%금액)은 실비보험금 지급대상의료비에서 제외되는 것이 아니라 당연히 포함되어야 한다는 것입니다.

이는 약관내용을 면밀히 읽어보면 그 결론을 얻을 수 있습니다.

그 경우 위 사례에서 보험수익자가 지급받야 할 금액은 859,500원이 아닌 930,500원이 되는 것입니다.

1. 상급병실료 차액 : 700,000원 * 50% = 350,000원
2. 실비보험 지급대상 의료비 : 환자부담액 - 제증명료 = 670,000원 - 25,000원 = 645,000원
3. 실비보험금 90% 지급액 : 645,000원 * 90% = 580,500원
4. 실비보험 지급보험금 : 350,000원 + 580,500원 = 930,500원

따라서 사례의 경우 보험회사가 71,000원을 덜 지급한 셈이었고, 이는 2차례에 걸쳐 다투어(그래도 계산 잘못을 쉽게 인정하지 않았음) 덜 받은 71,000원을 기어코 다 받게 되었습니다.

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