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의학적 자문내용에 근거해 약관상 부합 여부 즉 보상하는 손해 해당여부를 손해사정사가 판단해야... 


김ㅇㅇ은 두통과 어지러움으로 인해 정밀검사(뇌CT)를 받았고 이 결과 혈관이 막혔다는 뇌경색 진단(I63)을 받았다.이를 근거로 뇌졸중 진단비를 청구했으나 보험사는 자문 결과 약관상 뇌경색의 질병분류코드에 해당하지 않는다고 주장했다. 이에 대해 김ㅇㅇ의 대리인(손해사정사)도 자문을 했고 뇌경색에 부합하다는 의견을 받았다.


보험약관상 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 의료기관의 의사에 의해 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(CT), 핵자기 공명영상법(MRI) 등을 기초로 하며 한국표준질병사인분류에 있어 뇌졸중 분류표에 해당하는 질병을 말한다.


또 한국표준질병사인분류에서 대뇌동맥에 폐쇄(Occlusion) 또는 협착(Stenosis)이 있을 때는 질병분류코드를 I63.5로 하고 있다. 


법원은 한국표준질병사인분류가 뇌경색을 급성과 만성으로 분류하고 있다고 보기 어렵고 진료병원에서 뇌경색 진단(분류코드 I63)을 받은 것이 잘못된 진단이라고 보기 어려우며 약관이 규정하는 분류코드 I63에 해당하는 뇌경색에 열공성 뇌경색까지 포함되는지 여부에 관해 다의적으로 해석이 가능, 약관 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당한다고 볼 수 있으므로 이와 같은 경우에는 약관 규제에 관한 법률이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용해 열공성 뇌경색 역시 위 분류번호 I63 뇌경색에 해당한다고 해석하는 것이 타당하다고 했다.


반면 보험사는 자문 의사의 ‘오래 경과한 무증상의 열공경색(G46) 및 뇌경색(I69)에 해당 한다’는 소견에 근거해 해당이 안 된다고 주장했다.


같은 사실 관계임에도 불구하고 이를 근거로 판단한 소비자측 자문 내용과 보험회사측 자문 내용이 상이한 것이다.


그 이유는 한쪽은 의학적 자료 외에 용어에 대한 문리적 해석을 감안할 수 있는 자료를 첨부해 질의를 했고 다른 한쪽은 의학적 자료에만 근거했기 때문이다.


더 중요한 것은 의학적 소견만 밝히면 되는데 이 외에 약관상 해당 여부(보험금지급 여부)까지를 자문 의사가 결정지었다. 의학적 자문내용에 근거해 약관상 부합 여부를 판단해야할 사정사의 역할이 없어졌다는 것이다.


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