보험보상솔루션/손해사정사례 검색 결과

해당 글 30건

보험소비자의 억울한 사연 - 한번 들어보실래요 ?

아래의 내용은 상해사고후 실비보험관련 보험소비자의 일련의 경험입니다. 상담내용의 원문을 그대로 올려봅니다. 남동생이 계단 난간에 턱을 부딪혀 턱뼈에 골절이 났습니다. 대학병원 응급실로 들어가 구강외과에서 2번의 수술과 입원 치료 후 보험금을 청구했는데 예상했던 금액보다 작게 나와서 보험사로 부터 질의한 바, 구강외과는 치과에 해당되기에 면책 대상이라고 하더군요. 황당해서 구강외과가 아닌 성형외과나 정형외과에서 치료 받았다면 보험금 지급이 가능했겠네요 라고 물었더니 그렇다고 하더군요. 너무 어이가 없었습니다. 질병사유도 아니고 상해사고로 턱에 골절이 일어난 사고였습니다. 만약 턱이 아닌 다른 부위에 골절이라면 이런 어이없는 상황도 없었겠죠... 썩은 이 치료하러 간 것도 아니고 골절치료를 한 곳이 치과에 ..
보험보상솔루션/손해사정사례 2016. 8. 12. 22:03

갑상선암, 림프절까지 전이...일반암으로 추가청구해야..

홍길동은 목소리가 쉬고 목이 자주 부어 병원을 방문하였다. 이후 조직의 일부를 떼어 정밀검사결과 갑상선암으로 확인되어 갑상선을 전부 절제하는 수술을 받았다. 최종진단은 림프절까지 전이된 것으로 확인되었고, 가입된 암보험을 통해 일반암 진단비의 20%를 진단급여금으로 받았다. 홍길동은 손해사정사를 통해 일반암 진단비 청구사유가 될 수 있음을 알았다. 이후 손해사정을 통해 암진단비를 받을 수 있었다. 개요 * 무배당 착한암보험 가입 * 병리검사 결과지상 ‘metastatic papillary carcinoma to 1 in 3 lymph nodes (1/3)’ * 진단서상 갑상샘의 악성신생물 (질병분류표 C73) 병리검사 결과지 * 결 과 : metastatic papillary carcinoma 유용한 T..
보험보상솔루션/손해사정사례 2016. 7. 26. 10:28

[후발손해] 염좌로 합의후 추간판탈출증에 대한 추가청구는 가능한지

염좌로 합의후 추간판탈출증에 대한 추가치료 및 보험금 청구 어느 날 김ㅇㅇ은 격앙된 목소리로 상담을 신청했습니다. 얼마 전에 합의를 했는데 최근에 통증이 심해져 다시 치료를 받고 있으며 의사가 디스크라고 하면서 1년간은 꾸준히 재활치료를 받아보고 이후에도 계속해서 저림 증상이 있으면 수술까지 고려해야 한다고 했답니다. 그러면서 건강보험으로 처리가 되지 않아 일반수가로 치료를 받고 있는데 앞으로 들어갈 재활치료비며 검사와 수술비에 대해 걱정을 했습니다. 사연을 들어보니 3주전에 친구들과 휴일을 맞아 꽃구경을 가는 중 뒤에서 다른 차량이 받아서 차량이 크게 훼손됐지만 다행히도 사람은 크게 다치진 않은 것 같아 3일정도 입원 후 보상직원 얘기에 따라 합의를 했다고 합니다. 우선 합의서를 갖고 있는지, 합의내용..
보험보상솔루션/손해사정사례 2016. 7. 6. 12:30

불한증막 이용 중 사망, 재해사망보험금

설연휴기간 동안 제사음식 준비 등으로 바쁘게 보냈던 갑과 배우자는 지친 심신을 달래기 위해 "불한증막 사우나"에 갔다. 그곳에서 식사를 하고 갑은 실내온도 80도 이상인 찜질방안으로 들어갔다. 다음날 새벽에 배우자는 찜질방에서 자고 있는 갑을 깨우기 위해 흔들었으나 아무런 반응이 없었다. 주위 도움으로 119에 의해 근처 병원으로 후송되었다. 응급조치를 했으나 결국 사망했다. 수년전에 시사풀자 개그맨도 사우나에서 사망하였다. 이러한 사고는 간혹 언론을 통해 접한다. 대개 위와 같은 사고에 대해 보험금청구를 하면, 사망원인을 외부에서 찾기가 어렵다는 이유로 재해사망이 아닌 질병사망으로 처리를 한다. 보험약관상 재해란 '급격하고도 우연한 외래의 사고'라고 규정되어 있기 때문이다. 차량에 부딪히거나, 날아오는..
보험보상솔루션/손해사정사례 2016. 7. 6. 10:26

[뇌졸중] 뇌경색(I63) 진단받고 뇌졸중 진단비 청구

의학적 자문내용에 근거해 약관상 부합 여부 즉 보상하는 손해 해당여부를 손해사정사가 판단해야... 김ㅇㅇ은 두통과 어지러움으로 인해 정밀검사(뇌CT)를 받았고 이 결과 혈관이 막혔다는 뇌경색 진단(I63)을 받았다.이를 근거로 뇌졸중 진단비를 청구했으나 보험사는 자문 결과 약관상 뇌경색의 질병분류코드에 해당하지 않는다고 주장했다. 이에 대해 김ㅇㅇ의 대리인(손해사정사)도 자문을 했고 뇌경색에 부합하다는 의견을 받았다. 보험약관상 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 의료기관의 의사에 의해 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(CT), 핵자기 공명영상법(MRI) 등을 기초로 하며 한국표준질병사인분류에 있어 뇌졸중 분류표에 해당하는 질병을 말한다. 또 한국표준질병사인분류에서 대뇌동맥에 폐쇄(Oc..
보험보상솔루션/손해사정사례 2016. 7. 6. 00:59

[교통사고] 안전벨트의 착용과 손해확대사이의 인과관계 여부

"인천대교 버스 추락사고때 안전벨트 미착용 -'손해확대와 인과관계 없어'" 2010년 7월 오후 1시경 영종도. 약간의 안개로 인해 시야 다소 불량. 한 대의 마티즈 차량이 인천대교를 지나 톨게이트 통과 후 고장으로 멈추게 됐습니다. 비상등을 켜놓았으나 후방에 안전삼각대를 설치하는 것을 잊어버린 채 차량의 운전자는 도로상 안전지대로 이동했습니다. 이후 약 십 여분 쯤 지나 화물차량이 전방에 비상등을 켜놓고 있는 마티즈를 발견하고 충돌을 피하려 했으나 한쪽 측면이 마티즈 차량에 부딪혔습니다. 때마침 모회사 소속의 공항버스가 화물차 후방에서 진행하다 앞쪽에서 진행하던 화물차량에 가려 보이지 않던 마티즈를 발견하고 급히 피했으나 그대로 충격하고 이후 가드레일 난간을 뚫고 뒤집힌 채 10미터 아래로 추락하는 사..
보험보상솔루션/손해사정사례 2016. 7. 2. 23:39

[영업배상책임] 대형마트 빗물방지턱에 걸려 부상 보상여부

대형마트 빗물방지턱에 걸려 심한 부상에 대한 마트측의 공작물의 설치·보존상의 하자 여부 박ㅇㅇ은 가족들과 저녁식사 후 집 근처 대형마트에서 기획 상품을 저가로 판매하고 있다는 전단지를 본 후 생활용품을 사기 위해 마트에 갔습니다. 우측 출입구를 통해 들어가려고 발을 내딛는 순간 ‘빗물방지턱’에 걸려 계단 아래로 떨어져 얼굴 등에 심한 부상을 입고 119구급차를 이용해 인근병원으로 후송돼 1년여 기간동안 치료를 받았습니다. 위 사례에서 박ㅇㅇ의 보상정도를 알기 위해선 우선적으로 마트의 책임여부를 확인할 필요가 있습니다. 시설물 등이 용도에 따라 통상 갖춰야 할 안전성을 갖췄는지 여부를 기준으로 삼아야 하는데 이와 같은 안전성의 구비 여부를 판단함에 있어서는 당해 시설물 등의 설치·보존상의 하자, 관리상의 ..
보험보상솔루션/손해사정사례 2016. 7. 2. 23:21

[영업배상책임] 실내수영장서 수영중 돌연 심장사

김ㅇㅇ은 집 근처 실내수영장에서 오랫동안 수영을 해왔습니다. 사고 당일도 평소처럼 수영장에서 수영을 하고 있었습니다. 이후 수상안전요원은 물속에 엎드려 있는 김ㅇㅇ을 발견하고 물 밖으로 끌어내 심폐소생술을 시행했고 119에 신고해 병원으로 후송했으나, 이미 후송당시 무산소성 뇌손상으로 의식이 없는 상태였습니다. 결국 돌연사로 사망했습니다. 김ㅇㅇ의 유족은 수영장 측의 감독상 과실을 문제 삼았습니다. 사고가 발생한 수영장은 체육시설업자배상책임보험에 가입돼 있어서 보험사에 사고접보를 했습니다. 보상직원은 사고 당시 감시탑이 있었고 수상안전요원이 배치된 상태였으며 김ㅇㅇ이 고혈압 등의 기왕증을 앓고 있었던 만큼 익사가 아닌 심장질환에 의한 돌연사로 사망에 이르게 됐다고 했습니다. 그러나 일부 사실과 다른 내용..
보험보상솔루션/손해사정사례 2016. 7. 2. 23:05

[후유장해] 보험사가 ‘장해상태 호전되고 있다’는 사실 입증해야

“사고후 1년여 경과한 시점서 장해진단…보험금 청구 ” 사고 후 1년여가 경과한 시점에서의 장해진단이 자문의사의 호전될 수 있다는 소견에 따라 재판정을 해야하는 주장에 대해 살펴본다. 갑은 2015년 5월중 사고가 발생했고 약 1년여 되는 시점에 외상성 경막외출혈, 불완전 신경손상에 따른 보험약관상 일상생활행동에 23% (이동동작 10%, 음식물 섭취 5%, 목욕 5%, 의복 3%)제한이 있다는 진단받고 보험금을 청구했다. 보험사는 자문결과 사고직후보다 호전되고 있는 상태로 추후 재평가해야함을 주장했다. 유사 사례에서 법원은 2007년 11월25일 자차단독사고로 쇄골 및 흉골 골절등의 진단으로 2008년 7월9일 장해등급분류표상 1급에 해당한다는 장해진단서 발행, 2008년 7월15일 일상생활 기본동작 ..
보험보상솔루션/손해사정사례 2016. 6. 22. 18:20

[의료사고] 수차례 검사통해 폐렴 판정-다른 병원에선 폐암 진단…항암치료중 사망

“초기 병원 불성실한 진료를 했다고 보기 어렵다 ” 이번에 소개할 사례는 진단상의 의료과실을 인정했음에도 손해는 없다는 재미있는 판례를 소개한다. 망인은 지난 2008년 1월경 오한과 근육통으로 A병원에서 여러 차례에 걸쳐 검사(방사선, 흉부CT)를 했으나 폐렴이란 진단을 받고 치료한 다음 퇴원했다. 이후 증세가 호전되지 않아 다른 병원에서 정밀검사를 받은 결과 같은 해 10월경 폐암 Ⅲb기로 진단, 항암치료 중 다음해 4월경 사망했다. 비소세포 폐암의 병기는 7단계(Ⅰa,Ⅰb,Ⅱa,Ⅱb,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳ)로 나뉘는데 Ⅲb기는 수술 치료가 도움이 되지 않는다. 망인의 유족은 A병원이 흉부 CT사진을 잘못 판독하고 조직검사를 하지 않아 폐암을 조기에 발견하지 못하는 바람에 적절한 치료를 받지 못해 사망에 이르..
보험보상솔루션/손해사정사례 2016. 6. 22. 18:15