★
사건의 개요
신청인의 어머니는 2012년 3월 7일, A를 피보험자로 하여 피신청인 보험사와 실손의료비보험 계약을 체결했습니다. 이후 A는 농구 경기 도중 우측 족근관절 염좌 및 양측 측부인대 파열로 2015년 11월 26일부터 12월 4일까지 입원 치료를 받았습니다.
퇴원 전날, A는 ‘리바운드 에어워커’를 구입했고, 이 비용까지 포함해 실손보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사는 해당 장비가 ‘보조기’에 해당하므로 보험금 지급 대상이 아니다라며 거절했고, 이에 따라 신청인은 분쟁조정을 신청했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인의 주장
리바운드 에어워커는 우측 하퇴부 고정 및 발목관절 치료를 위한 의료장비이며, 명백한 치료 목적 사용임에도 이를 보장하지 않는 것은 부당하다고 주장했습니다.
2. 피신청인의 주장
리바운드 에어워커는 퇴원 하루 전날 구입되었으며, 주된 용도도 입원치료가 아닌 일상생활에서의 사용 목적으로 보이며, 이는 보험약관에서 보상하지 않는 ‘보조기’에 해당되므로 보험금 지급 책임이 없다고 주장했습니다.
위원회의 판단
조정위원회는 보험약관 및 의료자문등을 근거로, 리바운드 에어워커는 ‘보조기’로서 보험금 지급 제외 대상이라고 판단했습니다. 판단의 근거는 다음과 같습니다:
1. 보험약관의 명확한 보상 제외 규정
해당 약관 제4조 제3항 제6호에 따르면, “보조기, 의치, 의수족, 목발 등 진료재료 구입비는 보상하지 않는다”고 명시되어 있음.
2. ‘보조기’의 정의와 리바운드 에어워커의 용도
보조기(Orthosis)는 신체 기능을 보조하거나 안정화하는 장비이며, 리바운드 에어워커는 발목이나 아킬레스건의 관절을 고정, 손상 부위를 안정화시키는 용도로 사용, 석고 대신 사용되며 탈부착과 각도 조정이 가능한 특성으로, 재활 및 보호 목적이 강함.
3. 의료자문 결과
금융감독원 전문위원의 의료자문에서도 리바운드 에어워커는 신체 고정과 보호, 기능 보조를 위한 ‘보조기’로 분류된다는 소견이 제시됨.
이러한 근거를 종합하여 리바운드 에어워커는 ‘보조기’로 분류되며, 따라서 해당 구입비는 실손보험 보상대상이 아니라는 판단을 내렸습니다.
결 론
이 사례는 보조기와 치료 장비의 경계가 모호할 때, 보험약관의 명확한 해석과 의학적 자문을 통해 판단된 사례입니다. 실손의료비보험에서는 입원 중 사용된 장비라도 ‘보조기’로 분류되면 보상에서 제외될 수 있습니다. 특히 퇴원 직전 구입한 장비는 ‘입원 치료 목적’인지 ‘일상 생활 보조 목적’인지가 쟁점이 될 수 있으므로, 청구 전 의사의 소견서 및 사용목적에 대한 명확한 증빙이 필요합니다.
- 보조기 (Orthosis) : 신체의 움직임을 제한하거나 안정화하고, 손상된 부위를 보호해 재활을 돕는 장비. 예: 목 보호대, 무릎 보호대, 발목 고정기 등. 석고와 달리 탈착이 가능하며, 치료나 회복 목적보다는 기능 보조의 성격이 강함.
- 리바운드 에어워커 : 발목 또는 하퇴부 부상 환자가 사용하는 재활 보조장비로, 관절 고정과 압력 분산을 위해 설계됨. 석고 대신 사용되며, 탈부착이 가능하고 각도 조정이 쉬움. 주로 골절, 염좌, 인대 손상 환자에게 처방됨.
- 실손의료비 보험 : 실제 발생한 병원 치료비의 일부 또는 전부를 보장하는 보험. 단, 보장 제외 항목(보조기, 안경, 의치 등 진료보조재료 구입비)은 약관에 명시되어 보상 제외됨.
'보상지식 > 분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 분쟁조정_하악전방유도장치 실손보험금 청구 거절된 이유는 ? (0) | 2025.05.27 |
|---|---|
| 분쟁조정_생존보험금 가산금도 시효소멸될까? – 보험약관 해석 분쟁사례 (0) | 2025.05.27 |
| 분쟁조정_여성형 유방증 수술, 실손의료비 보상 받을 수 있을까 ? (0) | 2025.05.26 |
| 분쟁조정_자궁근종 수술 후 제왕절개, 보험금 청구 가능할까? (0) | 2025.05.10 |
| 분쟁조정_급성심장사 후 부검결과, 급성심근경색증 보험금 청구 가능할까 ? (0) | 2025.05.10 |
