보험금청구 검색 결과

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분쟁조정_경막외신경감압술, 신경관혈수술과는 어떻게 다른가 ?

★피보험자는 경막외신경감압(성형)술을 받으신 후 2종 수술급여금(200만 원)을 청구하였으나, 보험사는 1종 수술급여금(50만 원)만 지급하여 분쟁이 발생하였습니다. 금융분쟁조정위원회는 해당 시술이 보험약관상 ‘신경관혈수술’에는 해당하지 않으며, 단순히 카테터를 이용한 약물 주입 시술에 해당된다고 판단하였습니다.[금융감독원 분쟁조정위원회 : 제2012-3호 (2012.1.31)]   사건의 개요   신청인은 2011년 1월 8일 ○○병원에서 경추추간판탈출증 치료를 위해 경막외신경감압(성형)술을 받았습니다. 이후 수술급여금을 청구하였으나, 피신청인(보험사)은 2종 수술이 아닌 1종 수술로 판단하여 50만 원만 지급하였습니다.이에 신청인께서는 해당 시술이 신경관혈수술에 해당한다고 주장하며, 정당한 수술급여금..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 24. 17:23

분쟁조정_MRI에 뇌경색 흔적이 ? 보험금 지급 판단 기준은 ?

★무증상 뇌경색은 보험약관상 '뇌졸중(뇌경색증)'으로 인정되지 않아 진단급여금 지급 대상이 아니다는 결정입니다. MRI상 과거 병변의 흔적이 발견되었지만, 신경학적 결손 증상이 없어 보험금 지급 조건을 충족하지 못한다고 보았습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 : 제2011-53호 (2011.9.27)]   사건의 개요   피보험자인 신청인(박 ○○)은 2005년과 2011년에 각각 ○○병원에서 두통 증상으로 MRI 및 MRA 검사를 받았습니다. 2005년 검사에서는 “경도의 다발성 소혈관 허혈병변”이 확인되었고, 이후 3회 추적관찰.2011년 검사에서도 기존 병변과 변화 없음이 확인되었습니다. 신청인은 이후 “상세불명의 뇌경색증(I63.9)” 및 “상세불명의 편두통(G43.9)” 진단서를 발급받고, 이..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 24. 16:40

"갑상선암 전이됐는데 소액암 보험금만? 대법원 '원발부위 약관 설명 안 하면 무효'"

이차성(전이성) 암이 진단됐음에도 소액암 기준만 적용된다는 사실은 일반인이 쉽게 예측하기 어렵다    개     요 갑상선암에서 림프절로 전이된 경우, ‘소액암’인 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급해도 되는가 ? 이 쟁점에서 대법원이 보험계약자 편에 손을 들어주었습니다. 핵심은 바로 ‘원발부위 기준’ 약관의 설명 의무입니다. 이번 사건에서는 MG손해보험이 전이암임에도 불구하고 최초 발생 부위(갑상선)를 기준으로 소액암 보험금만 지급했는데요. 보험계약자 A씨는 "그런 약관조항이 있는지도 몰랐다"며 소송을 제기했고, 대법원은 "그 설명이 없었다면 보험사는 책임을 져야 한다"는 판단을 내렸습니다. (대법원 2025.3.13. 선고 2023다250746 판결)   사실관계 사건은 2018년으로 거슬러 올라갑니다..
보상지식/판례정보 2025. 3. 22. 17:21

백내장 수술 후 6시간 미만 입원 시 보험금 지급 불가 : 실손보험 입원의료비 청구 기준 명확화

입원치료의 정의를 의료진의 지속적인 관찰과 관리가 필요한 경우로 한정하며, 단순히 병원에 체류했다고 해서 입원치료로 인정할 수 없다    개     요 백내장 수술을 받고 6시간 이상 입원하지 않았다면 입원치료 보험금을 받을 수 없다는 대법원 판결이 나왔습니다. 대법원은 입원치료의 정의를 의료진의 지속적인 관찰과 관리가 필요한 경우로 한정하며, 단순히 병원에 체류했다고 해서 입원치료로 인정할 수 없다고 판단했습니다. 이는 실손보험에서 입원의료비 지급 여부를 판단하는 중요한 기준을 제시한 판결로 볼 수 있습니다. (대법원 2025.01.23. 선고 2024다305643 판결)   사실관계 137명의 실손보험 가입자들은 양쪽 눈에 다초점 인공수정체를 삽입하는 백내장 수술을 받았습니다. 이후 보험사 11곳을 ..
보상지식/판례정보 2025. 3. 17. 11:14

분쟁조정-추상장애가 자동차상해 특별약관상 후유장애로 인정되는지 여부

★본 사건은 맥브라이드식 장애평가방법에 추상장애 항목이 포함되지 않았다는 이유만으로, 노동능력이 상실된 피보험자에게 보험금 지급 책임이 없는지 여부에 대한 분쟁입니다. 조정위원회는 맥브라이드식 평가방법에 추상장애 항목이 포함되지 않더라도, 국가배상법 시행령 별표2의 신체장해등급표를 적용하여 노동능력상실률을 판단할 수 있다고 보아, 신청인의 주장을 인정하였습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 : 제2016-7호 (2016.4.12.)]   사건의 개요   신청인의 부친 A는 2014년 9월 6일, 피신청인과 자동차보험 계약을 체결하였으며, 신청인은 피보험자로 해당 보험에 가입되어 있었습니다. 이후 2014년 12월 7일, 신청인은 전남 영광군 해안도로에서 운전 중 미끄러져 낭떠러지로 추락하는 사고를 당하였..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 2. 20. 22:47

분쟁조정-무릎의 동요관절에 대한 장해판정 적정 여부

★본 사건은 동요관절 장해 판정 시 정상 부위와 장해 부위를 비교하여 장해율을 산정하는 것이 타당한지 여부에 대한 분쟁입니다. 조정위원회는 보험약관에서 관절기능 장해 평가 시 정상 부위와 장해 부위를 함께 고려해야 한다고 명시하고 있으므로, 신청인의 주장은 받아들이기 어렵다고 판단하였습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 : 제2016-31호 (2016.12.13.)]   사건의 개요   신청인의 모친 C는 신청인을 피보험자로 하여 후유장해보험금을 담보하는 보험 계약을 체결하였습니다. 2015년 4월 24일, 신청인은 축구 경기 중 점프 후 착지하면서 우측 무릎을 접질리는 부상을 입었고, 전방십자인대 파열(S8352) 진단을 받아 전방십자인대 재건술을 시행받았습니다. 이후 2016년 6월 3일, 신청인은 ..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 2. 20. 22:41

분쟁조정_인공와우 이식수술 후 청력검사 42dB, '청력을 완전 영구히 잃었을 때'에 해당할까요 ?

★피보험자께서는 사고로 인해 청력을 상실하셨고, 이를 보완하기 위해 인공와우 이식수술을 받았습니다. 이후 청력검사에서 42dB의 청력이 확인되었으나, 보험사에서는 이를 근거로 장해 2급이 아닌 장해 5급을 적용하여 일부 보험금만 지급하였습니다. 이에 대해 피보험자께서는 보조기구 착용 상태가 아닌 자연 청력 상태를 기준으로 평가해야 한다며 분쟁 조정을 신청하였습니다.[금융감독원 분쟁조정위원회 조정번호: 제2009-14호 (2009.2.24.)]   사건의 개요   피보험자께서는 1997년 11월 21일 보험계약을 체결하셨습니다. 이후 2005년 6월 14일 계단에서 넘어지는 사고를 당하셨으며, 이로 인해 2005년 7월 14일 우측 귀에 인공와우 이식수술을 받았습니다. 이후 2006년 2월 7일 ○○병원에..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 2. 19. 19:53

분쟁조정_황반변성으로 인한 시각장애 1급, 보험금 지급 가능할까

★이 사건은 피보험자께서 보험 가입 이전에 황반변성을 진단받고 시간이 지나면서 시력이 악화되어 장해 1급판정을 받으면서 발생하였습니다. 이에 따라 피보험자께서는 후유장해보험금을 청구하셨으나, 보험사는 피보험자께서 가입 이전에 이미 해당 질병을 진단받았다는 이유로 보험계약을 무효화하고 보험금 지급을 거절하였습니다. 이에 대해 조정위원회는 보험계약별 약관을 검토한 후, 일부 보험계약에서는 보험금 지급 책임이 있음을 인정하였습니다.[금융감독원 분쟁조정위원회 조정번호: 제2007-70호 (2007.11.20.)]   사건의 개요   피보험자께서는 1996년 1월 19일 부산 ○○병원에서 양안 황반변성, 근시성 난시를 진단받으셨으며, 같은 해 2월 21일 군 입대 면제 처분을 받으셨습니다. 이후 2003년부터 2..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 2. 19. 18:34

분쟁조정_안면부 흉터 2cm, 보험 보상 대상에 포함될까? 사례 및 판례 해설

★본 사건은 신청인의 경부(목 부위) 추상장해가 보험약관상 보상 대상인지, 그리고 안면부 반흔(흉터) 2cm가 약관에서 정한 장해 기준을 충족하는지에 대한 분쟁입니다. 금융감독원 보험분쟁조정위원회는 보험약관이 두부 및 안면부에 대한 추상장해만 인정하고 있어 경부 추상장해는 보상 대상이 아니며, 안면부 반흔 2cm 또한 약관 기준(5cm 이상)에 미달하여 장해보험금 지급이 어렵다고 판단하였습니다. 이에 따라 신청인의 보험금 청구는 기각되었습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2007-79호 (2007.10.23.)]   사건의 개요   신청인은 2007년 2월 10일 자전거를 타고 가던 중 승용차 후미를 충돌하는 사고를 당해 우측 경부 연부조직 결손, 비골골절(폐쇄성)등의 진단을 받았습니다. ..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 2. 4. 21:12

분쟁조정_한 팔의 운동기능을 완전히 잃은 장해상태에 해당하는지 여부

★본 사건은 신청인의 우측 팔이 교통사고로 인해 운동 기능을 완전히 상실했는지, 그리고 이에 따라 보험약관상 장해 2급이 적용될 수 있는지에 대한 분쟁입니다. 조정위원회는 신청인의 손목관절은 완전강직 상태지만, 어깨관절과 팔꿈치관절은 일부 운동이 가능하므로, 한 팔의 운동기능을 완전히 상실했다고 보기 어렵다고 판단하였습니다. 따라서 보험사가 장해 4급을 적용하여 보험금을 지급하는 것이 타당하며, 신청인의 장해 2급 적용 요구는 기각되었습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2007-25호 (2007. 4. 24.)]   사건의 개요   신청인은 2005년 6월 26일 교통사고로 인해 우측 상완골 골절 및 요골신경 손상을 입었습니다. 이후 여러 병원에서 진단을 받았으며, 2006년 10월 27일..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 2. 4. 20:37