이차성(전이성) 암이 진단됐음에도 소액암 기준만 적용된다는 사실은 일반인이 쉽게 예측하기 어렵다
개 요
갑상선암에서 림프절로 전이된 경우, ‘소액암’인 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급해도 되는가 ? 이 쟁점에서 대법원이 보험계약자 편에 손을 들어주었습니다. 핵심은 바로 ‘원발부위 기준’ 약관의 설명 의무입니다.
이번 사건에서는 MG손해보험이 전이암임에도 불구하고 최초 발생 부위(갑상선)를 기준으로 소액암 보험금만 지급했는데요. 보험계약자 A씨는 "그런 약관조항이 있는지도 몰랐다"며 소송을 제기했고, 대법원은 "그 설명이 없었다면 보험사는 책임을 져야 한다"는 판단을 내렸습니다. (대법원 2025.3.13. 선고 2023다250746 판결)
사실관계
사건은 2018년으로 거슬러 올라갑니다. 원고 A씨는 MG손해보험의 암 보험에 가입했고, 같은 해 갑상선 전절제술 및 우측 경부 림프절 절제술을 받았습니다. 이후 의사는 ‘갑상선암’과 ‘림프절 전이암’이라는 최종 진단을 내렸습니다.
A씨는 보험사에 암 보험금 2,200만 원을 청구했지만, MG손보는 ‘갑상선이 최초 발생 부위’라며 소액암 기준인 440만 원만 지급했습니다. 이에 A씨는 "전이암이면 일반암 기준으로 받아야 하는 것 아니냐", "무엇보다 이런 중요한 약관을 설명해주지 않았다"며 소송을 냈습니다.
판결내용
원심은 MG손보의 손을 들어줬습니다. "이런 원발부위 약관은 일반적인 내용이라 별도 설명 없이도 알 수 있다"는 판단이었습니다. 하지만 대법원의 판단은 완전히 달랐습니다.
"해당 약관은 보험금 지급액에 결정적으로 영향을 미치는 핵심 내용"이며, "피보험자가 충분히 예상하기 어려운 내용이므로, 보험사가 구체적으로 설명했어야 한다"고 봤습니다. 특히 대법원은 "이차성(전이성) 암이 진단됐음에도 소액암 기준만 적용된다는 사실은 일반인이 쉽게 예측하기 어렵다"고 강조했습니다. 따라서 대법원은 원심을 파기하고, 사건을 다시 심리하라며 서울고등법원으로 환송했습니다.
결 론
이번 판결은 보험사의 설명의무 범위를 넓히는 중요한 판례로 평가됩니다. 앞으로 보험사는 암 보험에서 ‘원발부위 기준 약관’과 같은 핵심 내용은 반드시 설명해야 하고, 그렇지 않으면 설명 부재에 따른 책임을 져야 할 수 있습니다.
이는 소비자 보호에 있어 중요한 이정표가 될 것으로 보이며, 암 전이와 보험금 지급 기준 간 갈등을 줄이는 기준이 될 수 있습니다.
손해사정 사례연구
이 판결은 보험가입자뿐만 아니라 보험설계사와 손해사정사에게도 매우 실용적인 교훈을 줍니다.
1. 보험가입자에게 드리는 팁
- 암 보험 가입 시 약관의 ‘암 분류 기준’과 ‘지급 기준’을 반드시 확인하세요.
- 전이암, 재발암, 이차성 암이 어떻게 처리되는지 물어보는 게 좋습니다.
- 설명을 들은 경우 녹취, 설명서 보관도 도움이 됩니다.
2. 보험사 및 설계사에게 드리는 조언
- 암 보장 관련 약관 중 ‘원발부위 기준’은 설명의무 대상입니다.
- 특히 전이 가능성이 높은 암(갑상선암, 유방암 등)의 경우, 보험금 지급기준을 더욱 명확히 설명해야 향후 분쟁을 줄일 수 있습니다.
- 원발부위(Primary site) : 암이 처음 발생한 기관이나 부위를 의미합니다. 예: 갑상선에서 암이 시작됐다면 갑상선이 원발부위입니다.
- 전이암(Metastatic cancer ) : 암세포가 혈액이나 림프를 통해 다른 기관으로 퍼진 경우의 암입니다. 예: 갑상선암이 림프절로 전이된 경우.
- 소액암 : 통상 치료비와 위험도가 낮은 암(예: 갑상선암, 제자리암)으로, 보험금이 적게 책정됨.
- 설명의무 : 보험사가 약관의 중요한 내용을 소비자에게 설명해야 하는 법적 의무입니다. 설명이 없으면 불이익은 보험사가 집니다. (상법 제638조의3)
