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보험사의 불공정 의료자문에 대처하는 방법

보험사의 의료자문, 어떻게 대응해야 할까요? 보험금을 청구했는데 보험사에서 의료자문을 요구하는 상황, 누구나 한 번쯤 겪을 수 있습니다. 그러나 이 의료자문이 때때로 불공정하게 활용되어 보험금을 줄이거나 거부하는 데 사용되기도 합니다. 오늘은 보험사의 의료자문에 대해 알아보고, 이로 인한 피해를 최소화할 수 있는 방법들을 정리해보겠습니다.  보험사의 의료자문, 왜 문제일까요 ? 1) 공정성 부족 보험사가 의료자문을 요청하는 의료기관이나 의사가 보험사와 긴밀한 관계에 있다면 자문 결과가 공정하지 않을 수 있습니다. 이는 보험사가 보험금 지급을 줄이거나 거부하는 수단으로 악용될 가능성을 높입니다. 2) 비공개성 의료자문을 진행한 의사의 정보나 자문 과정이 투명하게 공개되지 않는 경우가 많아, 자문 결과에 대..

보험보상솔루션/보상솔루션 2024. 8. 7. 21:18

자차 음주단독사고 실비보험 상해입원의료비 5,000만원, 상해통원의료비 200만원 지급사례

[보상사례] 자차 음주 단독사고, 실비보험 상해입원의료비 5,000만원, 상해통원의료비 200만원 보상 1. 사고내용 및 보험 가입상황 ▩ 사고내용 : 60세 남자, 승용차 단독사고, 음주운전(혈중 알콜농도 0.156%), 상해급수 2급, 입원치료비 7,500만원, 통원치료비 2,500만원 발생 ▩ 보험현황 : 자손 부상보험 가입금액 5,000만원 실비보험 상해입원의료비 5,000만원, 상해통원의료비 1일 25만원 2. 보험처리 과정 및 금액 ① 1차 건강보험 처리 : 공단급여금 7,500만원 청구, 환자 본인부담금 2,500만원 ② 환자 본인부담금 자손보험 처리 : 자손 2,500만원 병원 지급 ③ 건강보험공단 급여금 지급 : 7,500만원의 병원 청구에 7,100만원 지급 ④ 건강보험공단 급여금 환수..

보험보상솔루션/보상솔루션 2018. 7. 30. 18:49

[판례]교통사고 장애인 위자료 차별은 부당-위자료 산정에 노동능력상실률까지 감안은 불합리

교통사고 장애인 위자료 차별은 부당-위자료 산정에 노동능력상실률까지 감안은 불합리-비장애인보다 낮게 산정하던 판례 깨…대법원 판단 주목 ▩ 요지 장애인이 교통사고를 당했을 경우 장애인이라는 이유로 비장애인보다 낮은 위자료를 산정한 것은 불합리한 차별이다. 『이번 판결은 장애인의 경우 비장애인보다 노동능력을 상실한 것으로 보아 교통사고로 사망했을 때도 위자료를 적게 책정해 오던 기존 판례를 깬 것으로 상고시 대법원의 최종판단이 주목된다.』 ▩ 사실관계 지난 2003년 교통사고로 사망한 손씨의 유족들은 보험회사를 상대로 소송을 내 일부승소했으나 손씨가 뇌병변장애 3급이라는 이유로 1심 재판부가 손씨의 위자료를 비장애인보다 50% 적게 책정하자 항소했다. 뇌병변장애 3급은 평탄하지 않은 바닥이나 언덕을 걸을 ..

보험보상솔루션/보상솔루션 2018. 4. 9. 10:02

소득액의 증명

소득액은 피해자가 적극적으로 입증하여야 한다. 보험회사 등이 돈을 더 주기 위해 피해자 소득을 적극적으로 조사하여 반영해주지는 않기 때문이다. 오히려 보상하는 측으로서는 피해자 소득을 깎아내려 하는 것이 보통이다. 또한 소득의 증명은 말로만 주장해서는 곤란하고, 객관적인 자료 등에 의해 입증하여야 한다. 소득액의 증명은 피해자의 상황에 따라 다르다. 급여소득자의 경우 사고 당시의 소득을 입증하는 것은 물론, 장차 얻을 수 있는 소득액을 모두 입증해야 한다. 따라서 세무서에서 발행하는 ‘소득금액증명원’은 물론 회사의 ‘급여대장 및 상여대장의 사본’(비과세소득은 소득금액증명원상에 누락될 수 있음), ‘갑종근로소득세원천징수부 사본 및 영수증’, ‘상여 및 급여규정’ 또는 ‘단체협약서’, ‘근무규정(장차 호봉승..

보험보상솔루션/보상솔루션 2017. 5. 12. 22:08

학생의 소득

학생의 경우 학업을 마치고 취업이 가능한 때로부터 상실수익이 발생하는 것으로 본다. 사고가 없었더라도 소득을 얻는 것은 학업을 마친 때가 되기 때문이다. 다만 학생으로써 아르바이트 등을 하고 있었다면, 그리고 사고가 없었더라면 계속 아르바이트를 하여 소득을 얻었을 것이라면 그 상실수익을 보상받을 수 있다. 이 경우 역시 객관적인 사실의 증명이 필수적이고, 증명내용, 방법 등에 대해서는 전문가의 도움을 받는 것이 좋다. 학업을 마친 이후의 소득은 장차 종사 가능한 직종의 소득 적용이 가능하다. 이를테면 4년제 대학교 졸업반인 경우 대졸 초임 평균소득의 적용이 가능하다. 또 간호사나 중등교사 자격취득자의 경우 그 직종 통계소득의 적용이 가능하다. 그러나 일정 사실의 개연성이 높다고 할 수 없는 경우, 이를테..

보험보상솔루션/보상솔루션 2017. 5. 12. 22:08

유아 및 아동의 소득

유아나 아동 등에 있어서는 소득활동이 가능한 때로부터 도시지역 또는 농촌지역 일용근로자임금을 적용한다. 소득활동이 가능한 때는 20세가 되는 날을 말하며, 남자는 20세로부터 군복무를 마친 때(현재는 2011년 기준 20세된 날로부터 육군 21개월, 해군 23개월, 공군 24월 후)가 된다. 즉 소득활동이 가능한 때까지는 상실수익이 없는 것이다. 따라서 유아나 아동에 있어서는 휴업손해 보상은 없으며, 장해가 남는 경우 소득활동이 가능한 때로부터 장해보상액을 계산한다. 유아나 아동의 장해보상에 있어 도시 또는 농촌지역 일용근로자임금(보통인부 임금)을 적용하는 이유는 특정 직업에 종사할 개연성이 높다고 단정할 수 없으므로 장차 최소한 보통인부의 소득을 얻을 것으로 보는 것(간주하는 것)이다. 디지털손해사정법..

보험보상솔루션/보상솔루션 2017. 5. 12. 22:07

무직자의 소득

사고 당시 무직자라 하더라도 사고가 없었더라면 소득을 얻을 수 있었던 경우에는 사고로 인해 얻지 못한 소득을 상실수익으로 보상받을 수 있다. 무직자의 경우 보험회사는 휴업손해 보상에 굉장히 소극적이며, 장해보상(장해로 인한 상실수익)은 하고 있다. 사고가 없었더라면 얻었을 소득은 피해자의 학력이나 경험 및 기술 등을 고려하여 급여소득자, 개인사업자, 자유직업자, 기술직종사자, 일용직종사자의 소득을 적용한다. 반대로 사고가 없었더라도 다른 일을 할 수 없었던 경우, 이를테면 학생이나 군복무자, 심신상실자 등에 있어서는 소득을 얻을 수 있는 때로부터 또는 소득활동이 가능한 기간에 대해 상실수익을 보상한다. 디지털손해사정법인 전화상담 : 02-458-8216 손해사정사 박성정 문자상담 체크플러스 이용 방법

보험보상솔루션/보상솔루션 2017. 5. 12. 22:07

기술직종사자의 소득

세무서에 소득의 신고가 되어 있지 않고, 달리 소득을 증명할 방법도 있지 아니하나, 목수, 철근, 비계, 미장, 용접, 도장(페인트 칠), 중기조종, 트럭운전 등 보통인부가 아닌 일정한 기술 또는 경험을 요구하는 직종에 종사하던 자는 해당 직종의 통계임금 적용이 가능하다. 통계임금은 대한건설협회 및 중소기업협동조합중앙회가 조사하여 발표하는 해당 직종 노임을 적용할 수도 있고, 노동부에서 조사하여 발표하는 업종별 및 경력별 통계소득을 적용할 수도 있다. 다만 해당 직종에 종사하는 사실 또는 종사할 개연성이 높은 사실은 다른 사람의 확인보증서(인우보증이라 함), 재직증명서, 확인서 등이 필요하며, 해당 직종의 적용 여부 및 소득액, 통계임금 적용을 위한 사실의 증명방법 등에 대해서는 전문가로부터 판단을 받거..

보험보상솔루션/보상솔루션 2017. 5. 12. 22:07

일용근로자의 소득

세무서에 소득 신고가 되어 있지 않고, 소득을 증명할 방법도 있지 아니하며, 더구나 기술이나 경력 등에 의해 소득을 추정할 수 있는 것도 아닌 경우 등에는 일용근로자임금을 적용한다. 일용근로자는 도시지역과 농촌지역으로 나누며, 도시지역은 다시 제조부분과 건설부문으로 나뉘는데, 농촌지역은 통계청에서 매분기 발표하는 농업노동임금을 적용하고, 도시지역 제조부분은 중소기업협동조합중앙회에서 매년 1회 발표하는 제조부문 보통인부 임금을, 건설부분은 대한건설협회에서 매년2회 조사하여 발표하는 건설부문 보통인부 임금을 적용한다. 손해배상 소송에서는 소득을 증명하지 못하거나 무직자 등인 경우 도시지역 일용근로자는 대개 건설부문 보통인부 임금을 적용하고 있으며, 보험회사는 건설부문과 제조부문 보통인부의 평균임금을 적용한다..

보험보상솔루션/보상솔루션 2017. 5. 12. 22:05

가정주부의 소득

가정주부는 도시지역 일용근로자 임금을 적용한다. 즉 건설부문 보통인부 임금을 적용하며, 월 근로일수는 22일로 본다. 가정주부 겸 근로소득자나 개인사업자 등 겸업자로서 실제 소득액이 일용근로자 임금 이상인 경우에는 실제 소득액을 인정하며, 가정주부의 소득은 별도로 인정하지 않는다. 가정주부로서 가정주부는 가사에 종사하는 자로서 성별을 구분하지 않으며, 나이를 불문한다. 따라서 60세 이상인 경우에 있어서도 가사종사자로서의 소득 인정이 가능하다. http://cak.or.kr/board/boardList.do?boardId=spend_wage&menuId=61 디지털손해사정법인 전화상담 : 02-458-8216 손해사정사 박성정 문자상담 체크플러스 이용 방법

보험보상솔루션/보상솔루션 2017. 5. 12. 20:30