보험약관 검색 결과

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분쟁조정_인공무릎관절 수술 후 재치환술, 수술자금 인정 여부

★이 사건은 무릎관절증 치료를 위한 인공관절 수술 후 재치환술이 보험약관에서 정한 수술자금 지급 대상에 해당하는지 여부를 두고 발생한 분쟁입니다. 보험사는 재치환술이 기존 인공관절 삽입물의 문제로 인한 것이므로 치료 목적의 수술이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하였으나, 분쟁조정위원회는 재치환술 또한 무릎관절증 치료의 연장선상에 있는 필수적인 수술로 인정될 수 있다고 판단하였습니다.[금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2011-27호 (2011.4.26)]   사건의 개요   피보험자는 2010년 1월 6일 ○○병원에서 우측 인공슬관절 전치환술을 시행받고 수술자금을 지급받았습니다. 그러나 같은 해 10월 20일 인공관절 삽입기구의 이완으로 인해 인공관절 재치환술을 시행받고 다시 보험금을 청구하였으..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 13. 09:00

분쟁조정_어깨 석회성 힘줄염 치료를 위한 체외충격파치료, 수술 인정 여부

★이 사건은 어깨 석회성 힘줄염 치료를 위해 시행된 체외충격파치료(ESWT)가 보험약관에서 정한 수술급여금 지급 대상에 해당하는지 여부를 두고 발생한 분쟁입니다. 신청인은 체외충격파치료가 수술과 유사한 치료법이므로 보험금이 지급되어야 한다고 주장하였으나, 분쟁조정위원회는 체외충격파치료는 보존적 치료로서 수술에 해당하지 않으며, 보험금 지급 대상이 아니다고 판단하였습니다.[금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2011-33호 (2011.5.31)]   사건의 개요   피보험자는 2011년 1월 25일부터 2월 5일까지 ○○정형외과에 입원하여 어깨의 석회성 힘줄염 진단을 받고, 1월 28일과 2월 1일에 체외충격파치료(ESWT)를 시행받았습니다. 이후 수술급여금을 청구하였으나, 보험사는 체외충격파치료는 수..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 12. 09:00

분쟁조정_용종제거 수술 후 내시경적 지혈술, 수술급여금 인정 여부

★이 사건은 대장내시경적 용종절제술 후 발생한 출혈을 치료하기 위해 시행된 내시경적 지혈술이 보험약관에서 정한 수술급여금 지급 대상에 해당하는지 여부를 두고 발생한 분쟁입니다. 보험사는 동일한 치료 과정의 연장선으로 판단하여 추가적인 수술급여금 지급을 거절하였으며, 분쟁조정위원회 또한 연속된 치료 과정으로 볼 수 있어 수술급여금 지급 대상이 아니다라고 판단하였습니다.[금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2010-10호 (2010.1.26)]   사건의 개요   피보험자는 2009년 9월 24일 ○○병원에서 대장내시경적 용종절제술을 시행받은 후2009년 9월 28일 출혈이 발생하여 내시경적 지혈술을 추가로 시행받았습니다. 이후, 피보험자는 두 번째 시술(지혈술)에 대해서도 수술급여금 지급을 청구하였으나..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 12. 09:00

분쟁조정_화염상 모반 치료를 위한 레이저 수술, 수술급여금 지급 대상 여부

★이 사건은 선천성 화염상 모반 치료를 위한 혈관레이저 수술이 보험약관에서 정한 수술급여금 지급 대상에 해당하는지 여부를 두고 발생한 분쟁입니다. 보험사는 레이저 치료가 전통적인 수술 방식에 포함되지 않는다고 주장하며 보험금 지급을 거절하였으나, 분쟁조정위원회는 레이저 수술도 신체의 비정상적인 부위를 제거하는 의료 행위로 볼 수 있다는 판단을 내리고 보험금 지급이 타당하다고 결정하였습니다.[금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2010-8호 (2010.1.26)]   사건의 개요   신청인은 2008년 7월 15일 출생한 자녀가 2009년 5월 28일 ○○피부과의원에서 화염상 모반 치료를 위한 혈관레이저 수술을 받자수술급여금을 청구하였습니다. 그러나 보험사는 레이저 치료가 약관상 수술에 해당하지 않는다..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 11. 17:34

분쟁조정_간경변 합병증으로 인한 식도정맥류 출혈 수술, 성인11대질환 수술급여금 지급 대상 여부

★이 사건은 간경변증의 합병증으로 발생한 식도정맥류 출혈 치료가 보험약관에서 정한 "성인11대질환" 수술급여금 지급 대상에 해당하는지 여부를 두고 분쟁이 발생한 사례입니다. 보험사는 해당 치료가 간경변 자체에 대한 직접적인 수술이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하였으나, 분쟁조정위원회는 합병증 치료의 중요성을 인정하여 보험금 지급이 타당하다고 결정하였습니다.[금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2009-106호 (2009.12.22)]   사건의 개요   신청인은 2007년 8월 12일 울산광역시 소재 ○○병원에서 간경변(K74.6)진단을 받았습니다. 이후 2008년 10월 23일 및 2009년 7월 7일 두 차례에 걸쳐 식도정맥류 출혈 치료를 위한 경화요법 및 내시경적 결찰술을 시행받았습니다. ..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 11. 17:14

분쟁조정_뇌 맥락얼기 유두종, 소아암 치료보험금 지급 가능할까 ?

★본 사건은 신청인이 피보험자의 뇌 맥락얼기 유두종(D33.0)진단을 근거로 소아암 치료보험금을 청구하였으나, 보험사가 이를 양성종양으로 판단하여 지급을 거절하면서 발생한 분쟁입니다. 신청인은 담당 주치의가 해당 질환을 임상적으로 악성 뇌종양에 준한다고 판단했음을 강조하며 보험금 지급을 요청했으나, 보험사는 약관상 ‘악성종양’의 정의에 부합하지 않는다고 반박하였습니다.[ 우체국보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2015-1호 (2015. 01. 23.) ]   사건의 개요   피보험자는 2014년 뇌 종양 제거 수술을 받았으며, 조직검사 결과 뇌 맥락얼기 유두종(D33.0)진단을 받았습니다. 이에 따라 신청인은 소아암 치료보험금을 청구하였으나, 보험사는 해당 질환이 약관상 악성 신생물(C71.5)이 아닌 양성..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 10. 21:27

분쟁조정_유방암과 파킨슨병, 입원급부금 지급 기준은 ?

★본 사건은 신청인이 유방암과 파킨슨병으로 장기간 입원 치료를 받는 과정에서, 보험사가 입원급부금을 120일 한도로 지급한 것이 타당한지에 대한 분쟁입니다. 신청인은 유방암과 파킨슨병을 별개의 질병으로 보고 각각 120일 한도로 보험금을 지급해야 한다고 주장하였으나, 보험사는 동일 입원으로 간주하여 추가 지급을 거절하였습니다.[ 우체국보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2014-46호 (2014. 12. 03.) ]   사건의 개요   신청인은 2013년 유방암 진단을 받아 수술 및 항암치료를 받았으며, 2012년에는 파킨슨병을 진단받아 지속적인 치료가 필요한 상황이었습니다. 신청인은 2013년부터 2014년까지 요양병원에 입원하며 치료를 받았고, 이에 따라 보험사에 입원급부금을 청구하였습니다. 보험사는 유방..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 10. 21:03

분쟁조정_견관절 석회성 건염 치료를 위한 체외충격파술, 보험 수술급여 대상일까 ?

★본 사건은 견관절 석회성 건염 치료를 위한 체외충격파술이 보험약관상 '충격파에 의한 체내결석 파쇄술'로 인정될 수 있는지 여부를 둘러싼 분쟁입니다. 보험사는 해당 시술이 비뇨기계 결석 제거를 위한 수술이 아니며, 보존적 치료에 불과하므로 수술급여금 지급 대상이 아니라고 주장하였습니다. 그러나 분쟁조정위원회는 견관절 석회 침착 또한 체내 결석의 범주에 포함될 수 있으며, 해당 시술이 보험약관에서 정한 수술 정의에 부합한다고 판단하여 보험사의 지급 책임을 인정하였습니다.[금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2009-31호 (2009.3.24.)]   사건의 개요   신청인은 우측 견관절 석회성 건염(M753)진단을 받았으며, 담당 의사의 권유에 따라 2008년 11월~12월 동안 체외충격파술을 총 3회..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 8. 09:00

분쟁조정_안면함몰 치료를 위한 성형수술, 성형수술비 지급 대상일까 ?

★본 사건은 야구공에 맞아 발생한 안면골격 함몰을 치료하기 위한 성형수술이 보험약관상 성형수술비 지급 대상인지 여부를 둘러싼 분쟁입니다. 보험사는 해당 수술이 외관상의 반흔이나 추상을 제거하기 위한 성형수술이 아니므로 지급 대상이 아니라고 판단하였으며, 이에 대해 분쟁조정위원회는 보험사의 주장을 인정하고 보험금 지급 책임이 없다는 결론을 내렸습니다.[금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2008-71호 (2008.9.23.)]   사건의 개요   신청인은 2008년 6월 6일, 야구 경기 중 야구공에 맞아 우측관골(광대뼈), 상악골(위턱뼈) 및 비골(코뼈)이 함몰되는 상해를 입었습니다. 이후 응급처치를 받은 뒤, 2008년 6월 12일 원상회복을 위해 입술 안쪽을 절개하고 함몰 부위의 뼈를 나사로 고정..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 7. 09:10

분쟁조정_뇨망막병증 치료를 위한 유리체 절제술, 여성만성질환 치료로 인정될까 ?

★본 사건은 당뇨망막병증 치료를 위한 유리체 절제술이 보험약관상 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당하는지 여부를 둘러싼 분쟁입니다. 보험사는 당뇨 합병증 치료로 시행된 수술이므로 여성만성질환 치료에 해당하지 않는다는 이유로 수술급여금 및 입원급여금 지급을 거절하였습니다. 그러나 분쟁조정위원회는 해당 수술이 보험약관상 여성만성질환 치료에 해당한다고 판단하여 보험사가 보험금을 지급해야 한다는 결론을 내렸습니다.[금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2007-93호 (2007.11.20.)]   사건의 개요   피보험자는 2007년 5월 20일, 대구광역시에 위치한 ○○병원에서 우안 당뇨망막병증(H36.0) 및 유리체 출혈(H43.1)진단을 받고 입원하였습니다. 다음 날 유리체 절제술, 초음파..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 6. 16:58