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사건의 개요
피보험자는 2009년 9월 24일 ○○병원에서 대장내시경적 용종절제술을 시행받은 후2009년 9월 28일 출혈이 발생하여 내시경적 지혈술을 추가로 시행받았습니다. 이후, 피보험자는 두 번째 시술(지혈술)에 대해서도 수술급여금 지급을 청구하였으나, 보험사는 최초 시술일(9월 24일)로부터 60일 이내에는 1회만 지급한다는 보험약관을 근거로 두 번째 시술에 대한 지급을 거절하였습니다. 이에 피보험자는 분쟁조정을 신청하였습니다.
보험약관에 따르면 Fiberscope(내시경)를 이용한 복부장기 수술의 경우, 시술 개시일부터 60일간 1회만 보험금을 지급하도록 규정되어 있습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
피보험자는 2009년 9월 24일 대장내시경적 용종절제술을 받은 후 심한 출혈이 발생하여 9월 28일 내시경적 지혈술을 시행받았다고 주장하였습니다. 또한, 시술일로부터 60일이 경과하지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 강조하였습니다. 피보험자는 2009년 9월 22일 건강검진센터에서 대장내시경 검사를 받은 결과 8개의 용종이 발견되었으며, 그중 1개를 제거한 후 나머지는 크기가 크고 출혈 위험이 높아 전문 병원으로 전원되었다고 설명하였습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
보험사는 피보험자가 2009년 9월 24일 대장내시경적 용종절제술을 받은 후, 9월 28일 내시경적 지혈술을 추가로 시행받은 사실을 인정하였습니다. 그러나 보험약관에 따르면, Fiberscope(내시경)를 이용한 복부장기 수술은 시술 개시일부터 60일간 1회의 보험금 지급만 가능하므로, 9월 28일 시행된 내시경적 지혈술은 추가적인 보험금 지급 대상이 될 수 없다고 주장하였습니다.
위원회의 판단
위원회는 다음과 같이 판단하였습니다.
1. 약관 규정 검토
- 종신보험 수술특약 약관 제10조에 따르면 ‘수술’이란 의사의 판단에 따라 의료기관에서 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것으로 규정하고 있습니다. 단, 흡인, 천자, 적제 등의 조치는 수술로 인정되지 않는다고 명시되어 있습니다.
- 또한, 특약 약관 제11조에서는 피보험자가 특약보험기간 중 질병 또는 재해로 인해 수술을 받았을 경우, 수술급여금을 지급한다고 규정되어 있습니다.
- <부표5>에서는 Fiberscope(내시경)를 이용한 복부장기 수술을 1종으로 분류하고 있으며, 시술 개시일부터 60일간 1회만 보험금 지급이 가능하도록 정하고 있습니다.
2. 쟁점 검토
- 피보험자가 2009년 9월 24일 대장내시경적 용종절제술을 받은 후, 9월 28일 내시경적 지혈술을 추가로 시행받은 사실에 대해서는 다툼이 없습니다.
- 문제는 내시경적 지혈술이 추가적인 수술로 인정될 수 있는지 여부입니다.
- 일반적인 의료 경험칙상, 대장 용종을 제거하는 과정에서 출혈이 발생할 가능성이 높으며, 이러한 출혈을 치료하기 위한 지혈술은 용종절제술의 연속적인 치료 과정으로 볼 수 있습니다.
- 보험약관에서는 내시경을 이용한 복부장기 수술에 대해 60일 내 1회만 보험금을 지급하도록 규정하고 있으며, 본 사례에서 두 번째 시술은 첫 번째 수술의 연장선상에서 이루어진 것으로 볼 수 있습니다.
내시경적 지혈술은 용종절제술 후 발생할 수 있는 일반적인 합병증을 치료하기 위한 연속된 과정으로 볼 수 있습니다. 따라서, 2009년 9월 28일 시행된 내시경적 지혈술은 새로운 독립적인 수술로 보기 어려우며, 보험약관에서 정한 60일 내 1회 지급 원칙에 따라 추가적인 보험금 지급 대상이 아닙니다.
결 론
위원회는 2009년 9월 28일 시행된 내시경적 지혈술이 보험약관에서 정한 수술급여금 지급 대상에 해당하지 않는다고 판단하였으며, 보험사가 추가 보험금 지급을 거절한 것은 정당하다고 결정하였습니다.
이 사례는 수술 후 발생한 합병증 치료가 별도의 수술로 인정될 수 있는지에 대한 판단 기준을 제시하며, 향후 유사한 분쟁 해결 시 중요한 사례가 될 수 있습니다.
- 용종절제술 : 대장 내 용종(혹)을 내시경을 이용해 절제하는 수술
- 내시경적 지혈술 : 출혈이 발생한 부위를 내시경을 이용하여 지혈하는 치료법
- Fiberscope : 유리섬유로 만들어진 내시경으로, 복부장기 내부를 관찰하고 시술하는 기구
- 수술급여금 : 보험약관에서 정한 특정 수술을 받을 경우 지급되는 보험금
