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사건의 개요
피보험자는 2011년 1월 25일부터 2월 5일까지 ○○정형외과에 입원하여 어깨의 석회성 힘줄염 진단을 받고, 1월 28일과 2월 1일에 체외충격파치료(ESWT)를 시행받았습니다. 이후 수술급여금을 청구하였으나, 보험사는 체외충격파치료는 수술에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하였고, 이에 피보험자는 분쟁조정을 신청하였습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
피보험자는 좌측 어깨의 석회성 힘줄염 치료를 위해 체외충격파치료(ESWT)를 받았으며, 이와 유사한 사례에서 수술급여금이 지급된 전례가 있다고 주장하였습니다. 또한, 2009년 금융분쟁조정위원회의 조정 결정(조정번호 제2009-31호)에서도 유사한 치료에 대해 수술급여금 지급이 인정된 만큼, 본 사건에도 동일한 원칙이 적용되어야 한다고 강조하였습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
보험사는 체외충격파치료(ESWT)가 충격파를 이용하여 통증을 완화하고 기능을 개선하는 치료법일 뿐, 보험약관에서 규정한 ‘수술’의 정의에 해당하지 않는다고 주장하였습니다. 또한, 보험약관에서는 체외충격파쇄석술(ESWL)을 수술로 인정하고 있으나, 이는 결석을 물리적으로 파괴하는 치료법이며, 체외충격파치료(ESWT)는 생리적 작용을 유도하는 방식으로 그 원리와 목적이 본질적으로 다르다는 입장을 밝혔습니다.
위원회의 판단
위원회는 다음과 같이 판단하였습니다.
1. 약관 규정 검토
- 보험약관 수술보장특약 제10조에 따르면 ‘수술’이란 의사의 판단하에 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷) 또는 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 행위를 의미하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치는 수술로 인정되지 않는다고 규정되어 있습니다.
- 또한, 보험약관 별표1의 수술분류표에서는 체외충격파쇄석술(ESWL)을 2종 수술로 분류하며, 수술급여금 지급 대상에 포함하고 있습니다.
2. 쟁점 검토
- 체외충격파치료(ESWT)는 충격파를 이용하여 염증 반응을 유발하고 석회성분의 흡수를 촉진하는 방식으로, 수술이 아닌 보존적 치료에 해당합니다.
- 금융감독원의 의료자문 결과에 따르면, 체외충격파치료는 수술을 대체하는 치료법이 아니라, 수술 전에 시행하는 보존적 치료 방법으로 판단되었습니다.
- 체외충격파쇄석술(ESWL)과 체외충격파치료(ESWT)는 동일한 충격파 원리를 사용하지만, ESWL은 결석을 직접 파쇄하는 반면, ESWT는 조직의 생리적 변화를 유도하는 치료로 그 작용 방식이 근본적으로 다릅니다.
- 2011년 ○○정형외과의 진료확인서에서도 두 치료법이 별개의 방법으로 구분된다고 명시되어 있습니다.
- 신청인은 체외충격파치료(ESWT)가 체내 결석을 파쇄하는 치료법과 동일한 원리이므로, 수술급여금 지급이 인정된 사례와 동일하게 적용해야 한다고 주장하였으나, 해당 조정 결정은 결석을 직접 파쇄하는 초음파 충격술과 관련된 것이므로 본 사례와는 다르다고 판단되었습니다.
금융분쟁조정위원회는 체외충격파치료(ESWT)는 수술에 해당하지 않으며, 보험약관에서 정한 수술급여금 지급 대상이 아니다고 판단하였습니다. 또한, 체외충격파치료는 외래에서 간단히 시행되는 보존적 치료로서, 수술과는 본질적으로 다르므로 보험금 지급을 거절한 보험사의 결정은 타당하다고 결정하였습니다.
결 론
위원회는 체외충격파치료(ESWT)가 보험약관에서 정한 수술의 정의에 해당하지 않으므로, 보험사가 수술급여금 지급을 거절한 것은 정당하다고 결정하였습니다. 이 사례는 수술과 보존적 치료의 구분이 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 기준이 될 수 있음을 명확히 한 판례이며, 향후 유사한 분쟁 해결 시 중요한 판단 기준이 될 것입니다.
- 체외충격파치료(ESWT) : 충격파를 이용하여 염증 반응을 유발하고 석회성분의 흡수를 촉진하는 치료법
- 체외충격파쇄석술(ESWL) : 충격파를 이용하여 몸속 결석을 직접 파쇄하는 수술적 치료법
- 석회성 힘줄염 : 힘줄 내에 석회가 침착되어 염증과 통증을 유발하는 질환
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