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사건의 개요
피보험자인 신청인(박 ○○)은 2005년과 2011년에 각각 ○○병원에서 두통 증상으로 MRI 및 MRA 검사를 받았습니다.
- 2005년 검사에서는 “경도의 다발성 소혈관 허혈병변”이 확인되었고, 이후 3회 추적관찰.
- 2011년 검사에서도 기존 병변과 변화 없음이 확인되었습니다.
신청인은 이후 “상세불명의 뇌경색증(I63.9)” 및 “상세불명의 편두통(G43.9)” 진단서를 발급받고, 이를 근거로 보험사에 뇌졸중 진단급여금을 청구하였으나, 보험사는 이를 거절하였습니다. 이에 따라 신청인은 보험금 지급을 요구하며 분쟁조정을 신청하게 되었습니다.
당사자의 주장
1, 신청인의 주장
2011.2.22. ○○병원에서 뇌경색증(I63.9) 진단을 받았으며, 보험사는 이를 근거로 진단급여금을 지급해야 한다고 주장하였습니다.
2. 피신청인의 주장
2011년 MRI 결과가 2005년과 동일하고, 현재 신경학적 후유증이 없으며, 의료자문 결과, 보험약관이 정한 '뇌경색증(I63)'에 해당되지 않음이 확인되었으므로 보험금 지급은 불가하다고 주장하였습니다.
위원회의 판단
"무증상 뇌경색"이 과연 보험약관상 '뇌졸중(뇌경색증)'에 해당하는지가 핵심입니다.
보험약관에서는 병력, 신경학적 검진, MRI 등 특수검사 결과를 종합하여 진단을 내려야 한다고 명시하고 있으며, 해당 진단은 신경학적 증상이 확인된 상태에서만 유효한 것으로 간주된다고 해석할 수 있습니다.
위원회의 판단 내용
① 검사 결과상 병변 변화 없음
- 2011년 검사에서 2005년과 동일한 ‘경도의 다발성 소혈관 허혈병변’이 확인되어, 새로 발병한 급성 뇌경색으로 보기 어려움.
② 무증상 상태
- 진단서를 발급한 담당의사와의 면담에서도 피보험자는 신경학적 결손이 없는 무증상 뇌경색 상태이며, 현재 두통과 직접적인 인과관계도 없음.
③ 자문 결과 및 유사 판례
- 의학 자문 결과, 이 사례는 고령자나 고혈압 환자에게 흔한 소혈관성 뇌 변화로, 진단명은 상세불명의 뇌혈관 질환(I67.9)이 가장 적절.
- 서울고등법원 판례(2003나12092)에서도 유사한 사안에 대해 '진구성 뇌경색'도 뇌졸중 진단급여금 지급대상이 아니다고 판단한 바 있음.
결 론
결론적으로, 무증상 뇌경색은 뇌졸중 진단급여금 지급 요건을 충족하지 않는다는 조정위의 판단입니다. 이번 사례는 MRI 소견만으로는 보험금 지급이 어렵다는 점과, 신경학적 이상 소견이 반드시 필요함을 잘 보여줍니다.
앞으로 유사한 사례에서는 단순한 진단서보다는, 약관에서 요구하는 진단 요건(병력, 신경학적 검진, 검사 결과의 명확한 변화 여부 등)을 충족했는지를 꼼꼼히 따져봐야 할 것입니다.
- 무증상 뇌경색 : 증상이 없이 발견되는 뇌경색 흔적으로, 대개 MRI 검사 중 우연히 발견됩니다. 혈관이 일시적으로 막혔다가 저절로 풀려 뇌세포 손상이 심하지 않은 경우 발생합니다.
- 뇌경색증(I63) : 뇌혈관이 막혀서 뇌 조직이 괴사하는 질환으로, 신경학적 증상(예: 언어장애, 편마비 등)이 동반되는 것이 일반적입니다.
- 진구성 뇌경색 : 과거 뇌경색으로 인해 신경학적 후유증이 지속적으로 남아있는 상태를 말합니다.
- 소혈관 허혈병변 : 뇌의 작은 혈관들이 손상되며 발생하는 경미한 혈류장애로, 고혈압이나 고령자에서 흔히 관찰됩니다.
