보험분쟁 검색 결과

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분쟁조정_파킨슨병 중 병발된 ‘경동맥 협착’, 뇌졸중 진단급여금 인정된 이유는 ?

★본 사례는 피보험자가 파킨슨병 진단을 받았지만, 검사 결과 경동맥 협착(I65.2)이 동반되었고, 이를 근거로 뇌졸중 진단급여금 1,000만 원을 청구한 분쟁입니다. 보험사는 주진단명이 파킨슨병이고 협착 정도가 경미하다는 이유로 보험금 지급을 거절했으나, 위원회는 약관 해석상 주진단명 여부와 병의 경중은 지급 판단에 영향을 미치지 않는다고 보아, 보험금 지급 책임이 있다고 판단했습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 사건번호 제2015-12호 (2015.04.28)] 사건의 개요 신청인은 2000.5.3. 어머니(C)를 피보험자로 하여 보험계약을 체결했으며, 2015.1.13. C가 ‘파킨슨병(G20), 대뇌죽상경화증(I67.2), 경동맥 협착(I65.2)’등의 진단을 받게 됩니다. 진단서에는 ‘..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 4. 30. 16:06

분쟁조정_입원 중 외출·외박, 건강생활비 지급 거절 정당할까?

★이 사례는 뇌출혈로 장기 입원한 환자가 ‘건강생활비’를 청구했으나, 입원 중 외출·외박이 잦아 보험사의 지급 거절이 정당하다고 판단된 사건입니다. 총 입원기간은 192일이었으나, 39박 62일에 해당하는 외박·외출 기록으로 인해 ‘계속 입원’ 요건을 충족하지 못한 것이 쟁점이었습니다. 위원회는 약관상 ‘계속 입원’ 요건과 ‘입원’의 정의에 부합하지 않는다고 보아 보험금 부지급 결정이 정당하다고 판단하였습니다. [금융감독원 보험분쟁조정위원회 : 사건번호 제2010-101호 (2010.11.23)] 사건의 개요 피보험자는 2006년 뇌출혈 진단 이후 여러 차례 병원에 입원하였고, 2009.12.17.부터 2010.6.26.까지 ▽▽병원과 ◎◎병원에 입원하며 건강생활비 지급을 청구했습니다. 이전 입원..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 4. 30. 15:39

분쟁조정_보험기간 만료 후 특수교육자금 지급 의무 여부

★이 사건은 보험기간 이후에도 특수교육자금을 지급해야 하는지여부에 대한 분쟁입니다. 위원회는 보험약관에 따라 보험기간 중 발생한 재해에 대해서만 특수교육자금 지급이 인정되며, 보험기간이 만료된 이후에는 지급책임이 없다고 판결했습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 사건번호: 제2009-60호 (2009.06.23)]   사건의 개요   2002년 1월 14일, 신청인은 자녀를 피보험자로 하여 어린이의료보험 계약을 체결했습니다. 이 계약에서는 보험기간 중 재해로 인해 장해1급에서 장해6급상태가 되면 매년 장해발생일에 특수교육자금을 지급한다고 규정되어 있습니다.피보험자는 2008년 교통사고로 입원 치료를 받았고, 2009년 변형 장해 진단을 받았습니다. 이후 피신청인은 장해급여금만 지급하고, 특수교육자금은 지..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 4. 13. 09:00

분쟁조정_조사 미동의를 이유로 보험금 지급 거절할 수 있는지 여부

★이 사건은 장해보험금 청구조사 미동의를 이유로 보험금 지급을 거절한 사안에 관한 분쟁입니다. 위원회는 보험약관에서 규정한 조사 동의 의무는 고지의무와 관련된 사항에 한정되며, 이를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없다고 판단했습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 사건번호: 제2009-74호 (2009.07.21)]   사건의 개요   신청인은 교통사고로 인한 후유장해에 대해 장해급여금을 청구했습니다. 2007년 교통사고로 인해 우측상완골 골절견관절 회전근개파열 등의 치료를 받았고, 2009년에는 후유장해진단서를 발급받아 보험금 청구를 했습니다. 그러나 피신청인은 조사 동의 미제출을 이유로 보험금 지급을 거절하였고, 신청인은 이에 대해 분쟁조정을 신청했습니다.   당사자의 주장  1, 신청인(피보험자 가..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 4. 12. 09:00

분쟁조정_제1급 장해상태로 인한 보험계약 소멸 여부와 장기입원급여금 지급책임

★이 사건은 피보험자가 제1급 장해상태에 도달한 이후 보험계약의 효력 소멸여부와 장기입원급여금 지급에 관한 분쟁입니다. 위원회는 피보험자의 제1급 장해상태가 확인된 시점을 기준으로 보험계약이 소멸되었으며, 장기입원급여금 지급책임은 그 이전까지 발생한 경우에만 인정된다고 판결했습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 사건번호: 제2006-65호 (2006.10.24)]   사건의 개요   2002년 10월 31일, 피보험자는 뇌내출혈로 인해 의식을 잃고 입원치료를 받았으며, 2003년 3월 7일부터 ◇◇복지병원에서 계속 입원치료를 받았습니다. 피보험자는 식물인간 상태로, 2006년 6월 12일에는 제1급 장해상태로 판정받았습니다.신청인은 2006년 5월 4일까지 입원급여금과 장기입원급여금을 지급받았으나, 5월..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 4. 12. 09:00

분쟁조정_보험계약 해지 후 보험금 지급사유 발생, 계약이전과 소멸시효 관련 판결

★이 사건은 보험계약 해지보험금 지급사유가 발생한 경우, 계약이전과 소멸시효관련 쟁점에 관한 분쟁입니다. 위원회는 보험계약이 적법하게 이전되었고, 보험금 청구권이 소멸되지 않았다고 판결했습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 사건번호: 제2000-30호 (2000.06.27)]   사건의 개요   신청인(피보험자)은 1995년 유방암 진단을 받았고, A생명보험㈜은 고지의무 위반을 이유로 1995년 12월 30일 보험계약을 해지 했습니다. 그러나 신청인은 고지의무 위반과 유방암간 인과관계를 부인하며 관련 보험금 및 해지환급금을 지급받았습니다. 이후 1997년과 1998년에 암통원 치료 보험금을 지급받았으며, 1998년 A생명보험㈜이 부실금융기관으로 지정되면서 계약이전(P&A)방식으로 자산 및 부채가 피신청인..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 4. 10. 09:00

분쟁조정_동반자살 시 보험수익자의 고의 여부, 보험금 지급 문제

★이 사건은 보험수익자와 피보험자가 함께 동반자살을 시도하면서 발생한 보험금 지급 거부에 관한 분쟁입니다. 보험수익자는 "고의로 피보험자를 해친 경우"에 해당한다고 주장했으나, 위원회는 명백한 증거 부족을 이유로 보험금 지급을 인정했습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 사건번호: 제2017-10호 (2017.06.27.)]   사건의 개요   2008년, 亡 최○○(피보험자)는 피신청인과 보험계약을 체결했습니다. 2016년 7월, 최○○는 자택에서 아들 및 보험수익자 亡 김△△(아내)와 함께 숨진 채 발견되었습니다. 경찰은 이를 자살로 판단하고 사건을 종결했으며, 김△△는 병원에 후송되었으나 의식불명 상태로 2017년 5월 사망했습니다. 2016년 12월, 김△△의 부친은 보험금 지급을 청구했으나 피신청..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 4. 9. 14:35

수익자가 피보험자를 다치게 한 경우, 보험금 받을 수 있을까 ?

★본 사건은 피보험자가 배우자의 폭행으로 사망한 사고에서, 수익자인 배우자에게 사망보험금을 지급할 수 있는지가 쟁점이었습니다. 조정위원회는 형사재판에서 고의에 의한 살인죄가 아닌 폭행치사죄로 판단된 점과 일회성 폭행에 의한 사고였다는 점을 근거로, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우에 해당하지 않는다고 보았습니다. 이에 따라 보험사의 계약 해지는 부당하며, 보험금 지급 책임이 있다고 판단하였습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 사건번호: 제2006-8호 (2006.03.28)]   사건의 개요   2005년 6월 12일 20시경, 자택에서 신청인(피보험자의 배우자)과 피보험자가 부부싸움을 하던 중, 신청인이 순간적으로 격분하여 피보험자의 턱을 한 차례 걷어차는 행위를 하였습니다. 이로 인해 피보험자는 ..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 4. 1. 09:00

다수 보험계약, 무효일까 유효일까 ? 조정위 판단은 ?

★본 사건은 보험설계사인 신청인이 12개 보험사에 총 25건의 보험계약을 체결한 뒤 교통사고로 113일간 입원치료를 받고 보험금을 청구한 사안입니다. 피신청인은 보험계약이 부정취득 목적의 무효 계약이라 주장했으나, 조정위원회는 보험계약 자체는 유효하다고 보았습니다. 다만 입원일수가 과도하다며 입원기간은 21일만 인정하는 것으로 판단했습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 사건번호: 제99-43호 (1999.09.28)]   사건의 개요   신청인은 1991년부터 1998년까지 매년 보험계약을 체결하여, 1999년 8월 23일 현재 총 12개 보험사에 25건의 보험계약을 체결, 월납입보험료는 총 1,521,453원, 총 보험가입금액은 5억 1,250만 원에 달했습니다. 1998년 10월 24일, 신청인은 ◇..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 31. 16:07

친권상실 전 생모에게 보험료를 지급한 행위, 과연 적법했을까 ?

★본 사건은 미성년 보험수익자의 친권을 상실한 생모에게 보험사가 보험료를 환급한 행위가 적법한지에 대한 분쟁입니다. 조정위원회는 친권상실 판결이 확정되기 전까지는 생모가 법정대리인 자격을 유지하고 있었다고 보아, 해당 보험료 지급은 적법하다고 판단했습니다.[금융감독원 보험분쟁조정위원회 사건번호: 제99-30호 (1999.07.27)]   사건의 개요   피보험자는 1998년 1월 5일 간암 의심 질환으로 사망하였습니다. 이후 같은 해 6월 20일, 수익자의 생모이자 피보험자의 전처 A씨가 보험금을 청구하였고, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지한 뒤 기납입보험료 223,765원을 A씨에게 지급하였습니다. 그러나 뒤늦게 신청인이 재조사를 요청했고, 조사 결과 피보험자가 아닌 제3자가 보험서류에 대..
보상지식/분쟁조정사례 2025. 3. 31. 15:42