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사건의 개요
2002년 10월 31일, 피보험자는 뇌내출혈로 인해 의식을 잃고 입원치료를 받았으며, 2003년 3월 7일부터 ◇◇복지병원에서 계속 입원치료를 받았습니다. 피보험자는 식물인간 상태로, 2006년 6월 12일에는 제1급 장해상태로 판정받았습니다.
신청인은 2006년 5월 4일까지 입원급여금과 장기입원급여금을 지급받았으나, 5월 5일 이후 피신청인이 장기입원급여금을 지급하지 않자 분쟁조정을 신청했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
피보험자는 제1급 장해상태임에도 불구하고, 계약이 소멸된 이유로 장기입원급여금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장했습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
피보험자가 제1급 장해상태에 도달했기 때문에 보험계약은 이미 소멸되었고, 따라서 2006년 5월 5일 이후의 장기입원급여금 지급책임이 없다고 주장했습니다.
위원회의 판단
본 건의 쟁점은 피보험자의 제1급 장해상태로 인한 보험계약 소멸 여부입니다.
1. 당해 보험약관
- 보통약관 제4조 제6항에 따르면, 피보험자가 제1급 장해상태에 도달하면, 해당 보험계약은 효력을 가지지 않는다고 규정되어 있습니다.
- 보장특약 약관 제1조 제6항에서는 주계약의 해지나 효력 상실에 따라 특약도 더 이상 효력을 가지지 않는다고 명시되어 있습니다.
- 또한, 보험금 지급사유에 대해서는 제1급 장해상태 발생 시 사망보험금이 지급된다고 명시되어 있습니다.
2. 보험계약의 소멸 여부
- 피보험자의 제1급 장해상태가 2006년 6월 12일 확인서에서 명백히 식물인간 상태로 판정된 시점부터 보험계약은 소멸된 것으로 판단됩니다.
- 후유상태 확인서에 의하면 피보험자는 24시간 간호가 필요하고, 본인 및 주위 사람을 인식하지 못하는 상태로, 이는 장해등급분류표상 제1급 장해상태에 해당합니다.
- 이에 따라, 2006년 6월 12일 이전에 발생한 장기입원급여금에 대해서만 지급 책임이 존재하며, 그 이후의 입원에 대해서는 보험계약이 소멸되었으므로 지급 책임이 없다고 판단되었습니다.
결 론
피보험자가 제1급 장해상태에 도달한 2006년 6월 12일을 기준으로 보험계약은 소멸되었으며, 피신청인은 2006년 6월 12일 이전의 입원에 대한 장기입원급여금에 대해서만 지급 책임이 있다고 결론지었습니다.
[참고 : 용어정리]
- 제1급 장해상태 : 신체적, 정신적상태가 매우 심각하여, 치료나 회복이 불가능한 상태로 영구적이고 심각한 장해가 남아 있는 경우를 말합니다.
- 후유장해 : 재해나 질병후 완전히 회복되지 않고, 영구적인 신체적또는 정신적 손상이 남은 상태입니다.
- 보험계약 소멸 : 보험계약에서 규정된 특정 조건(예: 제1급 장해상태)에 도달하면, 해당 계약은 효력을 잃고 소멸됩니다.
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