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사건의 개요
신청인은 교통사고로 인한 후유장해에 대해 장해급여금을 청구했습니다. 2007년 교통사고로 인해 우측상완골 골절견관절 회전근개파열 등의 치료를 받았고, 2009년에는 후유장해진단서를 발급받아 보험금 청구를 했습니다. 그러나 피신청인은 조사 동의 미제출을 이유로 보험금 지급을 거절하였고, 신청인은 이에 대해 분쟁조정을 신청했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
보험약관에서는 조사 동의 의무가 고지의무와 관련된 사항에 한정되어 있으며, 조사 동의 미제출을 이유로 보험금 지급 거절하는 것은 부당하다고 주장했습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
신청인이 후유장해 진단을 받은 병원이 교통사고 이후 2년 이상 경과한 병원이라며, 장해의 원인 및 정도 확인을 위해 조사 동의를 요구했으나 신청인이 이를 거부한 점을 들어 보험금 지급을 거절했다고 주장했습니다.
위원회의 판단
본 건의 쟁점은 조사 동의 미제출을 이유로 보험금 지급 거절이 가능한지 여부입니다.
1. 보험약관 및 구비서류
- 보험약관에 따르면, 보험금 청구 시 구비서류로는 사고증명서(장해진단서 등)가 포함되어 있으며, 장해급여금 청구에 필요한 서류는 모두 제출되었습니다.
- 피신청인은 보험약관 제24조 및 제28조에서 규정한 서류 외에 인감증명서 제출병원 동행을 요구하며, 조사 동의를 이유로 보험금 지급을 거절했습니다.
2. 조사 동의 의무
- 보험약관에서는 가입자가 고지의무와 관련하여 의료기관에 대한 회사의 조사에 동의해야 한다고 명시되어 있습니다. 그러나 조사 동의는 고지의무에만 관련이 있으며, 그 외의 사항에 대해 조사 동의 의무를 부과하지 않습니다.
- 따라서 조사 동의 미제출을 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 약관에 명시된 의무에 근거한 것이 아니므로 부당하다고 판단됩니다.
3. 보험금 지급 유예 및 거절
- 보험금 지급 유예나 거절사유는 중요한 계약 사항으로, 이를 약관에 명시하고 설명하지 않으면그 주장 자체가 불가능합니다.
- 또한, 피신청인은 조사 동의가 없다는 이유로 보험금 지급을 거절했지만, 이에 대한 합리적인 반증 자료를 제시하지 못했습니다.
- 타 보험사에서 동일 사고에 대해 장해보험금을 지급한 사실도 있습니다.
결 론
조사 동의 미제출을 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 보험약관의 규정에 부합하지 않으며, 피신청인은 보험금 지급 책임이 있음을 인정해야 합니다.
[참고 : 용어정리]
- 조사 동의 의무 : 보험계약자또는 피보험자가 보험금 청구시, 보험회사의 조사 요청에 동의하는 의무. 이 의무는 고지의무와 관련된 사항에만 해당됩니다.
- 후유장해 : 사고나 질병으로 인해 완전히 회복되지 않은 상태에서 영구적으로 남아 있는 신체적 또는 정신적 손상입니다.
- 보험금 지급 거절 : 보험금 청구보험사가 약관이나 법적 근거에 따라 지급을 거절하는 행위입니다.
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