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사건의 개요
피보험자는 2006년 뇌출혈 진단 이후 여러 차례 병원에 입원하였고, 2009.12.17.부터 2010.6.26.까지 ▽▽병원과 ◎◎병원에 입원하며 건강생활비 지급을 청구했습니다.
이전 입원에 대해 입원급여금은 지급되었으나, 마지막 입원기간에 대해서는 피보험자가 외출 및 외박을 총 22회(39박 62일)한 점을 들어 건강생활비는 지급되지 않았습니다.
이에 신청인은 보험사의 지급 거절에 대해 분쟁조정을 신청하였으며, 청구금액은 약 1,700만원(입원 일수 구간에 따라 단계별 지급)입니다.
당사자의 주장
1, 신청인의 주장
외출·외박은 재활치료의 일환이며, 이는 의료진의 허락 하에 이뤄진 것이며, 과거 입원기간 중 외출·외박이 있었을 때는 아무 문제가 없었으며, 같은 조건에 대해 이번에만 건강생활비를 거절하는 것은 부당하다고 주장했습니다.
2. 피신청인의 주장
피보험자는 뇌출혈 진단 이후 장기간 입원했지만, 입원 중 상태가 양호했고 외출·외박이 잦았다는 점에서 계속 입원 상태로 보기 어렵다고 반박했습니다. 약관상 건강생활비 지급 조건인 "계속 입원하여 치료에 전념"하는 요건을 충족하지 않았다고 판단했습니다. 실제 담당 의사도 “외출을 자제하라”는 설명을 했으나 환자의 요구로 허용했다고 진술했습니다.
위원회의 판단
위원회는 본 사안의 핵심 쟁점을 다음과 같이 보았습니다:
1. "외출·외박이 빈번한 경우, 약관상 ‘계속 입원’에 해당하는지 여부"
- “입원”의 정의: 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것
- “건강생활비” 지급 조건: 12대 질병 치료를 직접 목적으로 31일, 121일, 181일 이상 ‘계속 입원’ 후 퇴원했을 경우
2. 위원회 주요 판단 근거
- ‘계속 입원’의 사전적 정의에 따르면 행위의 연속성이 중요한데, 총 입원기간 192일 중 39박 62일 외출·외박은 연속성 부족.
- 건강생활비는 환자를 위로하는 요양비 성격, 일반 입원급여금과는 성격이 달라 더 엄격한 기준이 필요함.
- 외출·외박 중은 의사의 관리 하에 치료에 전념하고 있다고 보기 어려움, 단순히 의사 허락이 있다고 해도 약관의 취지와 다름.
- 외출·외박 사유도 정당한 의료적 목적이 아닌 개인적인 요청에 따라 이뤄진 것으로 판단됨.
- 입원한 병원 측에서도 퇴원을 권유할 정도로 상태가 안정적이었으며, 환자 요구로 입원이 연장된 사실도 확인됨.
이와 같은 정황을 종합하면, 피보험자의 입원은 약관상 건강생활비 지급 요건인 ‘계속 입원’ 요건에 해당되지 않으며, 보험사의 부지급 결정은 정당하다고 판단하였습니다.
결 론
이 사례는 장기 입원을 했더라도 외출·외박이 잦으면 건강생활비 지급이 어려울 수 있음을 명확히 보여주는 결정입니다. 건강생활비는 단순한 입원급여금과 달리 "요양을 위한 지속적인 입원"을 조건으로 하며, 치료의 연속성과 입원 전념 여부가 핵심 판단 기준입니다.
입원 기간 중 외출·외박이 불가피하다면, 의료적 목적이나 객관적 사유를 명확히 기록해 두는 것이 중요합니다. 보험사 청구 전, 약관상 '입원의 정의'와 '지급 조건'을 꼼꼼히 확인해야 분쟁을 예방할 수 있습니다.
- 건강생활비 : 장기 입원 환자에 대해 일정 기간 이상 치료를 받았을 경우 환자의 회복을 격려하기 위한 위로금 성격의 보험금. 일반 입원급여금과는 성격이 다릅니다.
- 계속 입원 : 입원 기간 중 외박이나 외출 없이 치료에 전념하며, 단절 없이 연속적으로 병원 치료를 받는 상태를 의미합니다.
- 바텔지수(MBI: Modified Barthel Index) : 뇌졸중 등 재활치료 환자의 일상생활 수행 능력을 점수화한 지표로, 상태가 양호할수록 입원 필요성이 낮게 평가될 수 있습니다.
입원(약관상 정의) : 자택 치료가 곤란한 경우 병원에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 상태로, 외박·외출 시에는 입원 상태에서 벗어난 것으로 간주될 수 있습니다. - 12대 질병 : 보험사 약관에서 보장하는 대표적인 질병군으로, 뇌출혈, 심근경색, 암 등 중증 질환을 말합니다.
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