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사건의 개요
신청인은 2008.11.28. 스스로를 계약자 겸 피보험자로 하여 피신청인과 보험계약을 체결하였습니다. 이후 2015.9.14. A안과의원에서 양안 백내장 진단을 받고, 초음파 백내장 수술과 함께 다초점인공수정체 삽입술을 시행하였습니다.
신청인은 수술 후 실손의료보험금을 청구하였고, 보험사는 기본 수술비는 지급하였으나 다초점렌즈 비용(180만원)은 면책 사유로 지급을 거절하였습니다. 이에 신청인은 해당 비용도 보상 대상에 포함되어야 한다며 분쟁조정을 신청하였습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
다초점인공수정체 삽입은 백내장 치료의 일환으로 시행된 것이며, 이를 단순한 시력교정술로 간주하여 보험금 지급을 거절한 것은 부당하다고 주장했습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
약관상 면책조항 중 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”에 해당하므로 지급 불가하며, 국민건강보험에서도 단초점렌즈만 급여 적용되며, 다초점렌즈는 비급여 항목임을 고려해야 한다고 주장했습니다.
위원회의 판단
위원회는 다초점인공수정체 삽입술의 목적과 보험약관 면책조항 해석을 중심으로 판단하였습니다.
1. 백내장 수술과 인공수정체 삽입의 의료적 의미
- 백내장은 수정체 혼탁으로 시력이 저하되는 질환으로, 혼탁한 수정체 제거와 인공수정체 삽입은 표준 치료 과정임.
- 단초점렌즈는 근거리 또는 원거리 중 하나만 개선, 다초점렌즈는 근거리와 원거리 모두 개선되어 삶의 질 향상에 기여함.
2. 다초점렌즈 삽입은 외모개선 목적이 아닌 ‘질병 치료 목적’
환자의 시력 상태나 생활환경에 따라 다초점렌즈 선택은 의료적 판단에 따른 것이며, ‘안경 대체 목적의 시력교정술’로 보기 어렵고, 백내장 치료의 합리적 연장선으로 해석됨.
3. 보험약관 해석 기준
약관의 문구가 다의적으로 해석될 경우, 고객에게 유리하게 해석해야 하며(대법원 2008다81633 판결), 백내장 수술 시의 인공수정체 선택은 라식·라섹과는 성격이 다르므로 약관상 면책조항에 해당한다고 보기 어렵다고 판단.
4. 국민건강보험의 급여 기준과 실손보험은 별개
건강보험에서 다초점렌즈를 비급여로 분류하더라도, 실손보험은 비급여 의료비도 일정 조건 하에 보장하므로, 급여 여부만으로 보험금 지급 여부를 판단할 수는 없음.
결 론
결론적으로 위원회는 다초점인공수정체 삽입술이 백내장 치료를 위한 정당한 의료행위이며, 단순한 시력교정술로 보기 어렵다는 점을 들어 보험사의 면책 주장을 받아들이지 않았습니다. 따라서 다초점렌즈 비용(1,800,000원)에 대해서도 보험사는 지급 책임이 있으며, 신청인의 주장을 인용하였습니다.
📌 실무 팁
- 백내장 수술 시 다초점렌즈 선택은 ‘치료 목적’으로 인정될 수 있으므로, 보험금 청구 시에는 의사의 진단서와 수술 목적 명시가 중요합니다.
- 라식·라섹 등 순수한 시력교정술과의 구분을 명확히 해두는 것이 분쟁 예방에 도움이 됩니다.
- 다초점인공수정체 : 백내장 수술 시 혼탁한 수정체를 제거하고 근거리 및 원거리 시력 개선이 동시에 가능한 인공렌즈를 삽입하는 방식. 단초점렌즈에 비해 비급여 항목으로 처리되지만, 환자의 삶의 질 개선 측면에서 선택되는 경우가 많습니다.
- 실손의료보험 : 피보험자가 실제로 지출한 의료비(본인부담금 및 일부 비급여 항목 포함)를 기준으로 일정 비율을 환급해주는 보험입니다.
- 면책조항(보험 약관) : 보험사가 보상하지 않기로 명시한 항목으로, 약관 해석 시 신의성실의 원칙에 따라 소비자에게 유리하게 해석됩니다.
- 시력교정술 : 라식, 라섹과 같이 질병이 아닌 단순 시력 개선을 위한 수술로, 일반적으로 실손보험 보상 대상이 아님.
