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사건의 개요
신청인은 2008.12.30. 자녀(C)를 피보험자로 하여 어린이CI보험을 체결했습니다. 해당 보험은 시각, 청각, 언어 중 하나의 장애 발생 시 위로금 1,000만원을 지급하는 약관을 포함하고 있었습니다.
피보험자인 자녀는 2015.2.3. ‘소아기 자폐증(F84.0)’ 진단을 받았고, 같은 해 심리검사에서 의사소통 능력이 1세 5개월 수준, 문장 표현이 어려운 상태로 확인되어 자폐성장애 1급으로 등록되었습니다.
신청인은 언어장애 위로금을 청구하였으나, 보험사는 언어장애로 등록되지 않았다는 이유로 지급을 거절했습니다. 이에 신청인은 장애의 실질적 상태를 근거로 위로금 지급을 요구하며 분쟁조정을 신청했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
자폐성장애는 언어장애를 포함한 상위장애이며, 장애인복지법령상 중복 등록이 불가하므로 언어장애로 따로 등록할 수 없는데, 이를 이유로 보험금을 거절하는 것은 부당하다는 입장입니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
보험약관은 언어장애 등록 기준을 명시하고 있으므로, 피보험자가 언어장애인으로 등록되지 않았기 때문에 지급 사유에 해당하지 않는다는 주장했습니다.
위원회의 판단
위원회는 보험약관의 해석 범위와 자폐성장애에 포함된 언어기능 장애의 법적 평가를 중심으로 판단을 내렸습니다.
1. 약관은 ‘등록 여부’ 아닌 ‘장애 상태’를 기준으로 해야
- 보험약관은 언어장애인의 정의로 ‘장애인복지법 시행령 제2조의 언어장애인’을 기준으로 하고 있음.
- 그러나 ‘등록된 자’로 한정하지는 않으며, 실제로 피보험자는 자폐성장애 진단에 따른 의미 있는 의사소통 불능 상태를 겪고 있어 언어장애의 실질적 기준에 해당함.
2. 법령상 ‘자폐성장애’와 ‘언어장애’는 공유장애
- 보건복지부 고시 및 장애등록 지침에 따르면, 자폐성장애로 등록한 경우, 언어장애는 별도로 등록할 수 없음.
- 따라서 언어장애 등록을 하지 않은 것은 법령상 중복 등록이 불가한 상황 때문이며, 이를 근거로 보험금을 거절하는 것은 형식적 해석에 불과함.
3. 의료소견 및 진단내용은 ‘언어장애 기준’에 부합
- 제출된 진단서 및 심리검사보고서에 따르면, 의사소통 수준은 생후 1세 5개월 수준, “주세요” 정도의 단어만 표현 가능하며, 문장 표현 불가.
- 이는 언어기능에 심각한 지연이 있는 상태로, 보험약관과 장애인복지법령상 언어장애 기준에 해당.
4. 보험약관은 명확하지 않을 경우 가입자에게 유리하게 해석
- 대법원 판례(2008다81633 등)와 같이, 약관이 다의적으로 해석될 수 있을 경우 소비자에게 유리하게 해석해야 함.
결 론
위원회는 피보험자가 자폐성장애 1급 진단을 받은 상태로 언어기능이 명백히 손상되어 있고, 이는 보험약관 및 장애인복지법령상 언어장애 기준을 충족한다고 보았습니다. 또한, 법령상 중복 등록이 불가능한 구조를 고려할 때, 언어장애로 별도 등록이 없다는 이유로 보험금을 거절하는 것은 합리적이지 않다고 판단하였습니다.
따라서 보험사는 언어장애 위로금 1,000만원을 지급할 책임이 있으며, 신청인의 청구는 인용되었습니다.
- 자폐성장애 : 사회적 상호작용, 언어 및 비언어적 의사소통, 행동에 장애가 나타나는 발달장애로, 언어장애가 주요 증상 중 하나입니다.
- 언어장애(장애인복지법상) : 음성 또는 언어기능에 영속적인 장애가 있어 일상적인 의사소통에 심각한 제약이 있는 상태를 말합니다.
- 공유장애 : 하나의 장애 안에 다른 유형의 장애 증상이 포함되어 있어, 법적으로 중복 등록이 허용되지 않는 장애를 말합니다. 자폐성과 언어장애는 대표적인 예입니다.
- 장애인등록제도 : 장애인복지법에 따라 장애 정도를 심사받아 등록하는 제도로, 등록 유형에 따라 복지 서비스 및 혜택이 결정됩니다.
