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사건의 개요
신청인은 2000.5.3. 어머니(C)를 피보험자로 하여 보험계약을 체결했으며, 2015.1.13. C가 ‘파킨슨병(G20), 대뇌죽상경화증(I67.2), 경동맥 협착(I65.2)’등의 진단을 받게 됩니다.
진단서에는 ‘정확한 진단명은 파킨슨병’이라고 기재되었으나, 검사소견에는 ‘양측 경동맥 협착 및 동맥경화, 협착은 약 30%’라고 기록되어 있었고, 이에 신청인은 뇌졸중 진단급여금 1,000만 원을 청구했습니다.
그러나 보험사는 "주진단명이 파킨슨병이고, 경동맥 협착은 경미해 뇌졸중으로 보기 어렵다"며 보험금 지급을 거절했고, 이에 신청인이 분쟁조정을 신청했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
경동맥 협착(I65.2)은 보험약관상 뇌졸중 분류 질병에 해당하므로, 해당 진단을 받았다는 점에서 뇌졸중 진단급여금 1,000만 원 지급이 정당하다는 주장했습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
주진단명이 파킨슨병이며, 협착은 경미(30%)하고, 진료기록에서의 떨림 증상 등도 경동맥 협착이 원인이라고 보기 어렵고 따라서 해당 사례는 약관상 ‘뇌졸중’ 진단 확정에 해당되지 않는다고 주장했습니다.
위원회의 판단
1. 약관상 '뇌졸중' 정의
분류번호 Ⅰ60～63, Ⅰ65～66 질병을 뇌졸중으로 정의함. → I65(대뇌경색증 유발하지 않은 뇌동맥 폐색 및 협착)도 약관상 명시된 뇌졸중에 포함됨.
2. 주진단명이 아닌 경우 지급 불가?
- 약관은 ‘진단명’이 주진단일 것을 조건으로 하지 않음.
- 문리적 해석만으로 주진단이 아니라고 보험금을 거절하는 것은 부당하며, 약관상 명확한 지급 요건은 ‘진단확정 여부’임.
3. 병의 경중에 따라 보험금 지급여부 달라지는가?
- 해당 보험은 실손형 보험이 아니라 정액형 진단급여 보험임.
- 따라서 병의 중증도(예: 협착이 30%)나 치료 여부는 지급 판단에 영향을 주지 않음.
4. 진단확정 요건 충족 여부
- 약관은 MRI, MRA 등 진단기법을 통한 의사의 확정을 요구.
- 본 건은 2015.1.8. MRI/MRA 검사 결과 ‘경동맥 협착’ 진단, 진단서상 I65.2 진단이 병명에 기재되어 있으며, 기타 기록에서도 경동맥 협착과 동맥경화 소견이 명확히 확인됨.
결과적으로 피보험자는 약관상 정한 ‘진단확정 절차’에 따라 뇌졸중으로 진단되었으며, 보험사는 뇌졸중 진단급여금 지급 책임이 있다고 판단했습니다.
결 론
이 사례는 ‘주진단명이 뇌졸중이 아니더라도 보험약관상 인정되는 진단이 확정되면 보험금 지급이 가능하다’는 기준을 명확히 제시한 결정입니다. 또한 정액형 보험금의 특성을 감안해, 병의 경중이나 치료 여부가 판단 기준이 아니라는 점도 중요하게 판단되었습니다.
📌 실무 팁
- 진단명이 주진단이 아니더라도, 약관상 보장질병 분류(I65 등)에 해당되면 지급 가능성을 검토해 볼 수 있습니다.
- 보험청구 시, 진단서 외에도 MRI, MRA, 진료기록 등을 통한 객관적 진단 근거를 확보하는 것이 중요합니다.
- 보험사가 '주진단명'을 이유로 거절할 경우, 약관 문구와 대법원 판례(2008다81633 등)를 근거로 반박할 수 있습니다.
- 주 진단명 : 환자가 병원에 방문하게 된 가장 주요한 원인 질환으로, 최종적으로 밝혀진 병명. 보험사에서는 이를 근거로 보험금 지급을 판단하려는 경향이 있으나, 반드시 기준이 되는 것은 아닙니다.
- I65.2 (경동맥 협착) : 뇌혈관 중 목 부위의 동맥이 좁아진 상태로, 뇌졸중의 원인 질환이 될 수 있습니다. 보험 약관에서 ‘뇌졸중’으로 인정받을 수 있는 대표 코드 중 하나입니다.
- 정액형 보험금 : 실제 치료비에 상관없이, 진단확정만으로 정해진 금액이 지급되는 보험 형태로, 병의 경중이나 입원 여부가 영향 미치지 않습니다.
- MRI/MRA 검사 : 뇌혈관 질환 진단을 위한 영상의학 검사로, 뇌졸중 진단확정의 주요한 근거자료로 활용됩니다.
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