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사건의 개요
2002년 1월 14일, 신청인은 자녀를 피보험자로 하여 어린이의료보험 계약을 체결했습니다. 이 계약에서는 보험기간 중 재해로 인해 장해1급에서 장해6급상태가 되면 매년 장해발생일에 특수교육자금을 지급한다고 규정되어 있습니다.
피보험자는 2008년 교통사고로 입원 치료를 받았고, 2009년 변형 장해 진단을 받았습니다. 이후 피신청인은 장해급여금만 지급하고, 특수교육자금은 지급하지 않아 신청인이 분쟁조정을 신청했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
보험기간이 만료된 이후에도 피보험자가 살아 있는 한특수교육자금을 지급해야 한다고 주장했습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
특수교육자금의 지급사유는 보험기간 중 발생한 재해에 한하며, 보험기간이 만료된 이후에는 지급할 의무가 없다고 주장했습니다.
위원회의 판단
본 건의 쟁점은 보험기간 만료 후에도 특수교육자금을 지급해야 하는지여부입니다.
1. 당해 보험약관
- 보험기간은 보험사가 보험금 지급책임을 지는 기간으로, 이 계약에서 보험기간은 2002년 1월 14일부터 2021년 1월 14일까지입니다. 이 기간 내에 발생한 보험사고에 대해서만 피신청인이 책임을 진다고 명시되어 있습니다.
- 보험약관에서는 특수교육자금의 지급사유를 보험기간 중 재해로 인한 장해 상태 발생에 한정하고 있으며, 장해발생 2차년도 이후 매년 장해발생일에 특수교육자금을 지급한다고 규정하고 있습니다.
- 특수교육자금 지급에 관한 규정은 보험기간 중에 발생한 재해로 인해 장해 상태가 된 경우에 한정되며, 보험기간 종료 후는 지급책임이 없다고 해석됩니다.
2. 보험기간 만료 이후 지급책임
- 보험약관에 명시된 특수교육자금의 지급기한은 보험기간내에서 발생한 재해에 대해 지급되는 것으로, 보험기간 종료 후에는 피신청인이 지급할 의무가 없다고 판단됩니다.
- 보험상품 기초서류에 따르면 위험존속기간과 보험기간이 일치하며, 보험료와 책임준비금 산출방법서에서도 보험기간 내 발생한 사고에 대해 보험금 지급이 이루어짐을 명확히 규정하고 있습니다.
- 청약녹취록에 따르면, 계약자와 피신청인 직원이 보험기간에 대해 충분히 설명하고, 계약자가 보험기간 만료일까지 보장을 받는 것으로 인지한 상태에서 계약을 체결한 것으로 확인되었습니다.
결 론
보험약관에 따르면 특수교육자금 지급은 보험기간 내발생한 재해에 대해 지급되는 것으로, 보험기간 만료 이후는 피신청인의 지급 의무가 없다고 판단되었습니다. 따라서 피신청인의 업무처리가 부당하다고 보기는 어렵습니다.
[참고 : 용어정리]
- 보험기간 : 보험계약에서 정해진, 보험금 지급책임이 발생하는 기간으로, 계약에서 명시된 시작일부터 만기일까지 해당합니다.
- 특수교육자금 : 장해 상태가 발생한 피보험자를 위한 교육비 지원금으로, 일반적으로 보험기간중에 발생한 장해에 대해 지급됩니다.
- 장해급여금 : 재해나 질병으로 인한 장해를 보상하기 위해 지급되는 금액입니다.
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