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사건의 개요
피보험자는 2010년 1월 6일 ○○병원에서 우측 인공슬관절 전치환술을 시행받고 수술자금을 지급받았습니다. 그러나 같은 해 10월 20일 인공관절 삽입기구의 이완으로 인해 인공관절 재치환술을 시행받고 다시 보험금을 청구하였으나, 보험사는 재치환술은 치료 목적의 수술이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.
이에 피보험자는 무릎관절증 치료를 위한 필수적인 수술임에도 보험금 지급이 거부된 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청하였습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
피보험자는 우측 슬관절의 관절병증이 악화되어 2010년 1월 6일 인공관절 전치환술을 받았으며, 이후 인공관절 삽입기구의 이완으로 인해 2010년 10월 20일 재치환술을 시행받았다고 주장하였습니다. 또한, 무릎관절증 치료의 연장선에서 시행된 필수적인 수술임에도 불구하고 보험사가 수술자금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 강조하였습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
보험사는 2010년 10월 20일 시행된 인공관절 재치환술이 기존 삽입된 인공관절의 기계적 문제로 인해 이루어진 것이므로, 무릎관절증 치료를 직접적인 목적으로 한 수술로 볼 수 없으며, 따라서 수술자금 지급 대상이 될 수 없다고 주장하였습니다. 또한, 인공관절 재치환술의 원인이 무릎관절증(M17)이 아니라 내부 삽입물의 기계적 합병증(T84)이므로, 보험약관에서 정한 특정질병에 해당하지 않는다는 입장을 밝혔습니다.
위원회의 판단
위원회는 다음과 같이 판단하였습니다.
1. 약관 규정 검토
- 건강생활보험약관 제9조 및 특정질병보장특약 약관 제3조에서는 골다공증 및 관절 관련 질환(무릎관절증 포함)을 특정질병으로 규정하고 있습니다.
- 또한, 제14조 및 제6조에서는 특정질병으로 진단 확정된 후, 그 치료를 직접 목적으로 한 수술을 시행할 경우 수술자금을 지급하도록 규정하고 있습니다.
2. 쟁점 검토
- 2010년 1월 6일 ○○병원에서 시행된 인공관절 전치환술이 보험약관에서 정한 특정질병(무릎관절증, M17)의 치료로 인정된 것은 명백합니다.
- 다만, 2010년 10월 20일 시행된 인공관절 재치환술이 동일한 질병의 치료로 인정될 수 있는지 여부가 핵심 쟁점입니다.
- 금융감독원이 의뢰한 의료자문에 따르면 인공관절의 수명은 약 10년으로 평가되며, 마모나 통증이 발생하면 교환주기와 관계없이 재치환술을 시행하는 것이 일반적입니다.
- 피보험자는 무릎관절염 치료를 위해 인공관절 전치환술을 받았으나, 1년 만에 부정정열로 인한 삽입물의 이완이 발생하였으며, 이는 대퇴골 및 경골 변형이 심하여 시술 당시 충분히 교정되지 못한 결과로 판단됩니다.
- 무릎관절증 치료를 위해 시행된 필수적인 재수술이며, 이를 대체할 다른 치료 방법이 존재하지 않는 점이 고려되었습니다.
- 보험사 또한 일반적으로 인공관절 전치환술 후 일정 기간이 경과한 후 시행된 재치환술에 대해서는 수술자금을 지급하고 있는 점역시 중요한 판단 근거가 되었습니다.
- 보험사는 재치환술의 병명 코드가 T84(내부 삽입물의 기계적 합병증)로 분류될 수 있으므로, 특정질병보장 약관에서 정한 골다공증 및 관절질환 분류표에 해당하지 않는다고 주장하였으나,
- 모든 진단서에서 피보험자의 병명 코드를 무릎관절증(M17)으로 분류하고 있는 점
- 전문 의료자문 결과, 삽입물의 마모나 파절이 아닌 단순한 부정정열로 인한 이완이 원인이라는 점
- T84는 liner 삽입물의 마모 및 파절과 같은 심각한 기계적 문제일 때 사용되는 코드이며, 본 사례와는 다르다는 점등을 고려할 때, 보험사의 주장은 타당하지 않다고 판단되었습니다.
금융분쟁조정위원회는 인공관절 재치환술이 무릎관절증 치료 과정의 연장선에 있는 필수적인 수술이며, 특정질병 치료를 직접 목적으로 시행된 수술로 볼 수 있다고 판단하였습니다. 또한, 보험사가 특정 질병 코드(T84)를 근거로 보험금 지급을 거절한 것은 적절하지 않으며, 이에 대한 수술자금 지급 책임이 있다고 결정하였습니다.
결 론
위원회는 무릎관절증 치료를 위해 시행된 인공관절 재치환술이 보험약관에서 정한 수술자금 지급 대상에 해당한다고 판단하였으며, 보험사는 이에 대한 보험금을 지급해야 한다고 결정하였습니다.
이 사례는 재수술의 필요성이 인정될 경우, 기존 질병의 치료 과정으로 수술자금 지급이 가능함을 명확히 한 판례이며, 향후 유사한 분쟁 해결 시 중요한 기준이 될 수 있습니다.
- 인공관절 전치환술 : 관절염 등으로 손상된 관절을 인공관절로 대체하는 수술
- 인공관절 재치환술 : 기존 삽입된 인공관절이 마모되거나 문제가 발생했을 때 시행하는 재수술
- 무릎관절증(M17) : 무릎 관절의 퇴행성 변화로 인해 발생하는 질환
- T84(내부 삽입물의 기계적 합병증) : 인공 삽입물의 심각한 마모 또는 파절이 발생했을 때 적용되는 병명 코드
