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사건의 개요
신청인은 2008년 7월 15일 출생한 자녀가 2009년 5월 28일 ○○피부과의원에서 화염상 모반 치료를 위한 혈관레이저 수술을 받자수술급여금을 청구하였습니다. 그러나 보험사는 레이저 치료가 약관상 수술에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하였고, 이에 신청인은 분쟁조정을 신청하였습니다.
보험약관에 따르면 출생 후 선천적인 이상이 직접적인 원인이 되어 치료를 직접 목적으로 수술을 받은 경우, 선천이상수술급여금이 지급될 수 있도록 규정되어 있습니다. 신청인은 해당 조항을 근거로 보험금 지급을 요구하였으며, 분쟁금액은 1회당 100만 원입니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
신청인은 자녀가 선천성 화염상 모반 치료를 위해 레이저 수술을 받았음에도 불구하고, 보험사가 이를 약관상 수술에 해당하지 않는다고 판단하여 보험금 지급을 거절한 것은 부당하다고 주장하였습니다. ○○피부과의원이 2009년 5월 28일 발행한 진단서에 따르면, 피보험자는 선천성 화염상 모반 진단을 받고 전신마취하에 혈관레이저 수술을 시행받았음이 확인되었습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
보험사는 보험약관에서 규정하는 수술이 절단(切斷) 또는 적제(摘除)와 같은 직접적인 제거 행위를 포함해야 하며, 레이저를 이용하여 혈관을 태우는 방식은 이러한 정의에 해당하지 않는다고 주장하였습니다. 또한, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치는 수술로 인정되지 않는다는 약관 규정을 근거로 들어, 레이저 치료 역시 수술로 볼 수 없다는 입장을 밝혔습니다.
위원회의 판단
위원회는 다음과 같이 판단하였습니다.
1. 약관 규정 검토
- 보험 약관 제10조에 따르면 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 경우이를 수술로 인정하고 있습니다.
- 또한, 특약 약관 제11조에서는 출생 후 선천적인 이상이 직접적인 원인이 되어 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 경우수술급여금을 지급하도록 규정하고 있습니다.
2. 쟁점 검토
- 신청인이 받은 혈관레이저 수술은 선천적인 혈관 이상을 제거하거나 모반을 엷게 하는 효과가 있습니다.
- 의료계에서는 화염상 모반을 치료하지 않으면 점차 뚜렷해지고, 피부가 울퉁불퉁해질 가능성이 크므로 조기 치료가 원칙으로 보고 있습니다.
- 해당 치료는 Vbeam 레이저를 사용하여 의사의 관리 하에 시행된 수술적 치료 방법으로, 보험약관이 규정하는 **기구를 사용한 생체 조직의 제거(적제 및 절단)**에 포함될 수 있습니다.
- 국립국어원 표준국어대사전에서 ‘기구’의 의미는 세간, 도구, 기계 등을 통틀어 이르는 말로 정의되며, 현대 의학에서 사용되는 레이저 장비 역시 기구의 범주에 포함될 수 있습니다.
- 또한, 금융감독원(2004.7.13, 2006.7.7.)은 보험업계의 보험용어 정비를 통해 ‘절단(切斷)’ 및 ‘적제(摘除)’는 특정 신체 부위를 제거하는 의미로 정의하고 있으며, 혈관레이저 수술 역시 이 정의에 포함될 수 있습니다.
혈관레이저 수술은 비정상적인 혈관 조직을 제거하는 치료 방법으로, 보험 약관에서 규정하는 ‘절단(切斷)’ 또는 ‘적제(摘除)’에 해당할 수 있습니다. 이는 일반적인 피부미용 목적이 아니라, 선천적인 혈관 이상을 치료하는 의학적으로 필수적인 치료 행위로 고려되었습니다.
또한, 국민건강보험 요양급여 기준에 따르면, 노출 부위에 병소가 있는 경우 심리적 및 사회적 영향을 고려하여 치료가 필요할 수 있으며, 이번 사례 역시 향후 사회생활에 영향을 미칠 가능성이 있는 부위(하지 50%)에 발생한 화염상 모반을 치료한 것이므로, 의료적으로 정당한 치료로 인정될 수 있습니다.
결 론
위원회는 선천성 화염상 모반 치료를 위한 혈관레이저 수술이 보험약관에서 정한 수술의 정의에 부합하며, 수술급여금 지급 대상에 해당한다고 판단하였습니다. 이에 따라 보험사는 수술급여금을 지급해야 한다고 결정하였습니다.
이 사례는 현대 의학기술의 발전으로 인해 보험약관 해석이 변화할 필요성이 있음을 시사하며, 향후 비슷한 유형의 분쟁에서 중요한 기준이 될 수 있습니다.
- 화염상 모반 : 선천적으로 피부에 붉은 반점이 나타나는 혈관 이상 증상
- 혈관레이저 수술 : 레이저를 이용하여 비정상적인 혈관을 제거하거나 색소를 엷게 하는 치료법
- 절단(切斷) : 특정 신체 부위를 잘라내는 의료 행위
- 적제(摘除) : 특정 신체 조직을 잘라 들어내는 의료 행위
- Vbeam 레이저 : 혈관 치료를 위해 사용되는 특수 레이저 장비
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