분쟁조정_뇌 맥락얼기 유두종, 소아암 치료보험금 지급 가능할까 ?

 

 

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본 사건은 신청인이 피보험자의 뇌 맥락얼기 유두종(D33.0)진단을 근거로 소아암 치료보험금을 청구하였으나, 보험사가 이를 양성종양으로 판단하여 지급을 거절하면서 발생한 분쟁입니다. 신청인은 담당 주치의가 해당 질환을 임상적으로 악성 뇌종양에 준한다고 판단했음을 강조하며 보험금 지급을 요청했으나, 보험사는 약관상 ‘악성종양’의 정의에 부합하지 않는다고 반박하였습니다.

[ 우체국보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2015-1호 (2015. 01. 23.) ]

 

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 사건의 개요  

 

피보험자는 2014년 뇌 종양 제거 수술을 받았으며, 조직검사 결과 뇌 맥락얼기 유두종(D33.0)진단을 받았습니다. 이에 따라 신청인은 소아암 치료보험금을 청구하였으나, 보험사는 해당 질환이 약관상 악성 신생물(C71.5)이 아닌 양성종양(D33.0)으로 분류된다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

신청인은 담당 주치의가 “재발 시 생명에 위협이 되며, 신경학적 장애 가능성이 높다”고 진단했음을 근거로 보험금 지급을 요구하였으며, 일부 타 보험사에서 동일 질환에 대해 암 보험금을 지급했다는 점을 강조하며 조정을 신청하였습니다.

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인(피보험자 가족)의 주장

피보험자는 어린 나이에 뇌종양 제거 수술을 받았으며, 이후 후유증으로 인해 발달장애를 겪고 있습니다. 또한, 주치의 및 신경외과 의료자문 결과에 따르면, 해당 질환은 재발 위험성과 신경학적 장애 가능성을 고려할 때 악성 뇌종양(C71.5)에 해당한다고 판단되었습니다. 특히, 일부 타 보험사에서는 동일한 질환에 대해 암 보험금을 지급했음에도 불구하고, 국가기관인 우체국보험에서만 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다는 점을 강조하고 있습니다.

 

2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장

피보험자가 진단받은 맥락얼기 유두종(D33.0)은 한국표준질병사인분류상 ‘양성 신생물’로 분류되며, 약관에서 정한 소아암(C71~C72) 범주에 포함되지 않습니다. 또한, 피보험자는 잔여 종양이 없으며, 방사선 치료나 항암치료를 받은 기록도 확인되지 않았습니다. 보험 약관에는 명확한 지급 기준이 규정되어 있으며, 이를 자의적으로 해석하여 양성종양을 악성종양으로 간주할 수 없습니다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

위원회는 다음과 같이 판단하였습니다.

 

1) 관련 약관 검토

우체국 꿈나무보험 약관에 따르면, 암치료보험금은 한국표준질병사인분류 기준 C71~C72에 해당하는 악성 신생물에 한해 지급됩니다. 또한, 소아암으로 인정받기 위해서는 특정 악성종양(C71~C72 등)에 속해야 하며, D33.0(양성종양)은 해당되지 않습니다.

 

2) 판단 내용

맥락얼기 유두종(D33.0)은 병리학적으로 양성종양으로 분류되며, 신생물 형태학적 기준에서도 악성(M9390/3)이 아닌 양성(M9390/0)으로 명확히 구분됩니다. 피보험자의 종양은 완전히 제거되었으며, 재발 가능성이 낮고, 추가적인 암 치료를 받은 기록도 없습니다. 따라서, 보험 약관상 ‘악성 신생물(C71~C72)’에 해당하지 않으므로, 보험사는 소아암 치료보험금을 지급할 책임이 없습니다.

 

 

 

 결  론

 

우체국보험분쟁조정위원회는 맥락얼기 유두종(D33.0)은 약관상 ‘소아암’에 해당하지 않는 양성종양으로, 보험사의 보험금 지급 거절이 정당하다고 판단하였습니다. 따라서 신청인의 소아암 치료보험금 청구는 기각되었습니다.

 

이 사례는 보험 약관에서 규정하는 ‘암’의 정의가 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 요소임을 보여줍니다. 보험 가입자는 약관에서 악성종양과 양성종양의 차이를 명확히 이해하는 것이 필요하며, 가입 시 약관 내용을 충분히 검토해야 합니다.

 

[참고 : 용어정리]

• 맥락얼기 유두종(D33.0) : 뇌의 맥락얼기에서 발생하는 양성 종양으로, 재발 가능성이 있지만 병리학적으로 악성으로 분류되지 않음.
• 악성 신생물(C71.5) : 뇌에서 발생하는 악성 종양(암)으로, 빠르게 증식하며 신경학적 손상을 초래할 가능성이 높음.
• 소아암 치료보험금 : 약관에서 정한 특정 암(C71~C72 등)에 대해 지급되는 보험금으로, 양성종양은 지급 대상에서 제외됨.

 

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