★
사건의 개요
신청인은 우측 견관절 석회성 건염(M753)진단을 받았으며, 담당 의사의 권유에 따라 2008년 11월~12월 동안 체외충격파술을 총 3회 시행하였습니다. 이후 신청인은 보험사에 '충격파에 의한 체내결석 파쇄술(2종수술)'에 대한 수술급여금을 청구하였으나, 보험사는 체외충격파술이 수술로 보기 어렵다는 이유로 지급을 거절하였습니다. 이에 신청인은 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
신청인은 견관절 석회성 건염(M753)진단을 받은 후, 담당 의사의 권유에 따라 체외충격파술을 시행하였습니다. 또한, 보험약관의 수술분류표에서 '충격파에 의한 체내결석 파쇄술'이 2종 수술로 규정되어 있으므로, 해당 시술이 이에 포함된다고 주장하였습니다. 신청인은 체외충격파술이 석회 침착을 제거하는 치료로, 체내결석 제거와 유사하므로 보험사의 지급 거절이 부당하다고 주장하였습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
보험사는 보험약관에서 '충격파에 의한 체내결석 파쇄술'은 비뇨기계 결석(신장 결석 등)을 제거하는 수술을 의미하며, 견관절 석회성 건염 치료는 해당되지 않는다고 주장하였습니다. 또한, 체외충격파술은 수술이 아니라 비침습적 보존 치료에 불과하므로, 수술급여금 지급 대상이 될 수 없다고 설명하였습니다.
위원회의 판단
본 사건의 핵심 쟁점은 견관절 석회성 건염 치료를 위한 체외충격파술이 보험약관상 '충격파에 의한 체내결석 파쇄술'에 해당하는지 여부입니다.
1. 약관 규정 검토
보험사의 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)규정에 따르면,
- 보험기간 중 발생한 질병 또는 재해로 인해 치료를 직접 목적으로 수술을 받은 경우, 수술급여금을 지급하도록 규정되어 있음.
- 수술분류표(별표3)에서 '충격파에 의한 체내결석 파쇄술'을 2종 수술로 명시하고 있음.
2. 체외충격파술이 보험약관상 수술로 인정될 수 있는지 여부
- 보험약관에서는 '결석 발생 부위 및 결석의 의학적 정의'에 대한 제한을 두고 있지 않음.
- 담당 의사의 소견서에 따르면, '견관절 석회성 건염'은 체내결석의 범주에 포함될 수 있음.
- 의료심사 회신서에서도 석회 침착은 넓은 의미에서 결석의 일부로 볼 수 있다는 점이 확인됨.
- 일반인의 관점에서도 석회 침착과 결석을 명확히 구분하기 어려우며, 치료 방법 또한 결석 치료와 유사함.
- 보험약관의 수술분류표에서 '충격파에 의한 체내결석 파쇄술'을 2종 수술로 규정하고 있으며, 해당 시술에 대해 '60일 내 1회 급여'의 제한을 두고 있어 보존적 치료 여부는 수술 인정 여부에 영향을 미치지 않음.
결 론
위원회는 체외충격파술이 보험약관에서 정한 '충격파에 의한 체내결석 파쇄술'에 해당하며, 보험사는 이에 대한 수술급여금을 지급할 책임이 있다고 판단하였습니다. 따라서 신청인의 청구가 타당하며, 보험사의 지급 거절이 부당함을 확인하였습니다.
- 견관절 석회성 건염 : 어깨 관절 부위에 석회(칼슘) 침착이 발생하여 염증과 통증을 유발하는 질환으로, 체외충격파 치료나 약물 치료가 사용됨.
- 체외충격파술 (ESWT, Extracorporeal Shock Wave Therapy) : 고강도 충격파를 이용해 조직을 자극하고, 석회 침착을 분해하는 치료법으로, 신장 결석 제거뿐만 아니라 정형외과 및 재활의학과에서 널리 사용됨.
- 수술급여금 : 보험약관에서 정한 특정 수술을 받은 경우 지급되는 보험금으로, 수술의 난이도 및 중요도에 따라 1종, 2종, 3종으로 구분됨.
'보상지식 > 분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 분쟁조정_안면함몰 치료를 위한 성형수술, 성형수술비 지급 대상일까 ? (0) | 2025.03.07 |
|---|---|
| 분쟁조정_뇨망막병증 치료를 위한 유리체 절제술, 여성만성질환 치료로 인정될까 ? (0) | 2025.03.06 |
| 분쟁조정_자궁소파술, 보험 약관상 수술로 인정될까 ? (0) | 2025.03.06 |
| 분쟁조정-고주파열치료, 보험 약관상 수술로 인정될까 ? 분쟁조정사례 분석 (0) | 2025.02.28 |
| 분쟁조정-에탄올주입술, 보험약관상 수술로 인정될까 ? 분쟁조정사례 분석 (0) | 2025.02.27 |
