분쟁조정_자궁소파술, 보험 약관상 수술로 인정될까 ?

 

 

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본 사건은 계류유산으로 인해 시행된 자궁소파술이 보험약관상 수술로 인정되는지 여부를 둘러싼 분쟁입니다. 보험사는 자궁소파술이 인공임신중절술과 유사하다는 이유로 2종수술 급여금 지급을 거절하고 1종수술 급여금 지급을 제안하였습니다. 그러나 분쟁조정위원회는 자궁소파술이 기타의 자궁수술에 해당한다고 판단하여 2종수술급여금을 지급해야 한다는 결론을 내렸습니다.

[금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2007-34호 (2007.5.22.)]

 

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 사건의 개요  

 

신청인은 2006년 12월 24일, 경기도에 위치한 ○○산부인과에서 초음파 검사를 통해 계류유산 진단을 받았습니다. 같은 날 신청인은 자궁소파술을 시행받았으며, 이후 보험사에 수술급여금 지급을 청구하였습니다.

 

그러나 보험사는 자궁소파술이 보험약관상 수술에 해당하지 않는다는 이유로 2종수술 급여금 지급을 거절하였습니다. 다만, 분쟁을 해소하는 차원에서 1종수술급여금을 지급할 수 있다는 입장을 밝혔으나, 신청인은 이에 만족하지 못하고 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였습니다.

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인(피보험자 가족)의 주장

신청인은 보험약관상 기타의 자궁수술에 해당하므로 2종수술급여금을 지급해야 한다고 주장하였습니다. 보험사의 수술분류표에서 자궁경관폴립절제술과 인공임신중절술만을 기타의 자궁수술에서 제외하고 있는 만큼, 자궁소파술은 제외 대상이 아니므로 2종수술급여금 지급 대상에 포함된다고 주장하였습니다.

 

2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장

보험사는 자궁소파술이 자궁경부를 확장한 후 큐렛을 삽입하여 자궁 내 조직을 긁어내는 방식으로 진행되며, 인공임신중절술과 매우 유사하다고 주장하였습니다. 또한 보험약관에서 인공임신중절술을 기타의 자궁수술에서 제외하고 있으므로, 자궁소파술 역시 제외되어야 한다고 밝혔습니다. 그러나, 보험계약자의 심리적 충격을 고려하여 1종수술급여금 상당액을 지급할 의사가 있다는 입장을 밝혔습니다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

본 사건의 핵심 쟁점은 계류유산으로 인해 시행된 자궁소파술이 보험약관상 수술급여금 지급 대상인지 여부입니다.

 

1. 약관 규정 검토

보험사의 수술보장특약 약관 제10조에서는 수술을 다음과 같이 정의하고 있습니다.

• 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 행위를 포함합니다.
• 다만, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 신경 Block 등은 제외됩니다.
• 수술분류표에서 ‘기타의 자궁수술’에는 자궁경관폴립절제술, 인공임신중절술이 제외되어 있으며, 기타의 자궁수술은 2종수술로 분류됩니다.

 

2. 자궁소파술이 수술에 해당하는지 여부

위원회는 다음과 같은 이유로 자궁소파술이 2종수술에 해당한다고 판단하였습니다.

 

첫째, 자궁소파술은 치료 목적으로 시행되는 수술입니다.

• 계류유산은 태아가 사망한 상태로 자궁 내에 잔류하는 상태이며, 이를 치료하기 위해 자궁소파술이 시행됨.
• 수술 방법은 인공임신중절술과 유사하지만, 인공임신중절술은 개인의 선택에 의해 시행되는 반면, 자궁소파술은 치료 목적이므로 근본적으로 차이가 있음.

 

둘째, 의료자문 결과 및 약관상 수술 정의에 부합합니다.

• 의료 전문가의 의견에 따르면, 자궁소파술은 임신과 관련된 치료뿐만 아니라다음과 같은 다양한 의료 목적으로 시행됩니다.

    - 자궁출혈 원인 규명, 자궁내막폴립 진단 및 제거, 자궁근종 진단 및 제거, 자궁내막 증식증 조직검사, 자궁내막암 발생 여부 확인

• 이는 기구를 사용하여 생체에 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 행위로, 보험약관에서 규정한 수술의 정의에 해당합니다.

 

 

 결  론

 

위원회는 본 사건에서 시행된 자궁소파술이 보험약관상 2종수술에 해당한다고 판단하였습니다. 이에 따라 보험사는 신청인에게 2종수술급여금을 지급해야 할 의무가 있습니다. 이 결정은 보험금 청구 시 의료행위의 목적과 방법을 종합적으로 고려해야 함을 보여줍니다. 또한, 유사한 의료행위라도 그 목적에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있음을 시사합니다.

 

금융감독원의 이번 결정은 보험 소비자의 권익을 보호하고, 보험약관 해석에 있어 중요한 기준을 제시했습니다. 보험계약자들은 이러한 사례를 참고하여 유사한 상황에서 자신의 권리를 주장할 수 있을 것입니다.

 

[참고 : 용어정리]

• 계류유산 : 태아가 사망한 상태로 자궁 내에 잔류하는 상태를 말하며, 의료적 개입 없이는 자연적으로 배출되지 않는 경우가 많습니다. 이러한 경우 치료를 위해 자궁소파술이 시행됩니다.
• 자궁소파술 : 큐렛이라는 기구를 사용하여 자궁 내 조직을 긁어내는 의료 행위로, 계류유산 치료 외에도 자궁출혈, 자궁내막 질환 검사 등에 사용됩니다.
• 수술급여금 : 보험약관에서 정한 수술을 받은 경우 지급되는 보험금으로, 수술의 난이도와 중요도에 따라 1종, 2종, 3종으로 구분됩니다.

 

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