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사건의 개요
신청인은 2006.9.6. 서울특별시 소재 ○○병원에서 비중독성 갑상선 결절 진단을 받고, 2006년 9월 21일과 9월 22일 두 차례에 걸쳐 에탄올주입술을 시행받았습니다. 이후 수술급여금을 청구하였으나, 보험사는 에탄올주입술이 약관상 수술의 정의에 해당하지 않는다는 이유로 지급을 거절하였습니다.
이에 신청인은 수술보장특약에서 첨단 치료기법을 수술로 본다고 규정하고 있다며 지급을 요구합니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
수술보장특약의 수술분류표에는 첨단 치료기법으로 시술한 경우에도 수술로 인정한다고 명시되어 있습니다. 에탄올주입술은 초음파 장비를 활용한 최신 치료 기법이며, 보험사가 수술의 범위를 지나치게 축소 해석하고 있다고 주장합니다. 따라서 두 차례 시행된 에탄올주입술에 대해 수술급여금을 지급해야 합니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
에탄올주입술은 기구를 사용하여 생체를 절단(切斷)하거나 적제(摘除)하는 조작을 가하는 수술이 아닙니다. 약관에서는 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치는 수술에 포함되지 않는다고 명시되어 있습니다. 또한, 신청인이 언급한 수술보장특약은 본 보험상품의 특약이 아니므로 적용할 수 없습니다. 따라서 에탄올주입술에 대한 수술급여금 지급 의무가 없습니다.
위원회의 판단
에탄올주입술이 보험약관에서 규정하는 수술에 해당하는가 ?
1. 약관 규정 분석
해당 보험약관은 ‘수술’을 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 행위로 정의하고 있으며, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치는 수술에서 제외된다고 명확히 규정하고 있음.
2. 에탄올주입술의 치료 과정 분석
- 치료 방식 : 초음파 등 영상장비를 이용하여 병소의 위치를 확인한 후, 주사기로 병소를 찔러(천자穿刺) 그 내용물을 흡인하고 일정량의 에탄올을 주입, 약 2~10분 기다린 후 주입한 에탄올을 다시 흡인·제거하는 방식.
- 기구를 사용하여 절단(切斷)하거나 제거(摘除)하는 과정이 없으며, 천자와 흡인 등의 조치에 해당하므로 약관에서 정의하는 수술에 해당하지 않음.
3. 수술보장특약 적용 여부
신청인은 수술보장특약에서 ‘첨단 치료기법’을 수술로 인정한다고 주장하였으나, 해당 특약은 본 보험상품의 구성 요소가 아니며, 이에 대한 적용 근거가 없습니다. 따라서 신청인의 주장은 이유 없습니다.
결 론
위원회는 에탄올주입술이 보험약관에서 규정하는 ‘수술’의 정의에 부합하지 않는다고 판단하였습니다. 또한, 신청인이 언급한 수술보장특약은 본 보험계약에 적용되지 않는 특약이므로 이를 근거로 수술급여금을 지급해야 한다는 주장은 받아들여지지 않았습니다. 따라서 보험사는 신청인에게 수술급여금을 지급할 책임이 없다는 결론을 내렸습니다.
이번 사례는 수술의 정의가 명확하게 규정된 보험약관에서 천자(穿刺)나 흡인(吸引) 등의 치료 행위는 수술로 인정되지 않음을 확인한 사례로, 유사한 분쟁에서 중요한 해석 기준이 될 것입니다.
- 에탄올주입술 : 초음파 유도하에 주사기를 이용하여 병소에 에탄올을 주입 후 흡인하는 치료법으로, 갑상선 결절, 간종양 등의 치료에 사용됨.
- 천자(穿刺, Aspiration) : 주사침이나 특수한 기구를 이용해 체액을 뽑거나 병변 부위를 채취하는 의학적 행위.
- 흡인(吸引, Suction) : 체액, 혈액 등을 빨아들이는 의료 행위.
- 수술(手術, Surgery) : 일반적으로 기구를 사용하여 생체를 절단하거나 적출하는 조작을 가하는 치료 행위.
- 수술보장특약 : 특정 보험상품에서 수술비 지급 범위를 확대하기 위해 추가적으로 가입하는 특약.
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