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사건의 개요
신청인은 2006년 6월 17일 서울특별시 ○○병원에서 비중독성 갑상선 결절진단을 받고, 2006년 7월 24일과 7월 27일 우측 및 좌측 갑상선 결절에 대한 고주파열치료를 시행받았습니다.
이후 수술급여금을 청구하였으나, 보험사는 고주파열치료가 약관상 수술에 해당하지 않는다는 이유로 지급을 거절합니다. 다만, 보험사는 고객 불만을 고려하여 전체 치료를 1회의 절제술에 해당하는 것으로 간주하고 1회분의 수술급여금을 지급하고, 신청인은 2회 시행한 치료에 대해 각각 수술급여금을 지급해야 한다며 분쟁 조정을 신청합니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
신청인은 비중독성 갑상선 결절 치료를 위해 2회의 고주파열치료를 시행받았음에도 불구하고, 보험사가 1회분의 수술급여금만을 지급하는 것은 부당하다고 주장합니다. 고주파열치료는 종양 치료를 위해 시행되는 첨단 치료법이며, 수술과 동일한 효과를 갖는 치료법이므로 각 치료에 대한 개별적인 보험금 지급이 필요합니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
고주파열치료는 완전한 치료법이 아니며, 종양을 완전히 제거하지 못하는 중간적인 치료방법에 불과합니다. 갑상선 암이거나 종양이 크거나 재발하는 경우에는 여전히 절제술이 필요하므로 고주파열치료를 수술과 동일한 효과를 가진 치료법이라고 보기 어렵습니다. 다만, 고객 불만을 수용하여 전체 치료를 1회의 절제술과 동일한 것으로 간주하고 1회의 수술급여금만을 지급하는 것이 타당하다고 주장합니다.
위원회의 판단
고주파열치료가 보험 약관에서 규정하는 ‘수술’에 해당하는가 ?
1. 약관 규정 분석
- 보험 약관에서 ‘수술’의 정의가 명확히 규정되어 있지는 않으나, 일반적으로 ‘수술’이란 생체를 절단하거나 적출하는 외과적 치료방법을 의미함.
- 제19조(보험금의 지급사유)에서 여성만성질환의 치료를 직접 목적으로 한 수술에 대해 수술급여금을 지급한다고 규정하고 있음.
- 비중독성 갑상선 결절(E04)은 여성만성질환으로 분류되지만, 해당 치료법이 수술로 인정되는지는 별도로 판단해야 함.
2. 고주파열치료의 치료 방식 분석
- 치료 과정 : 초음파를 이용하여 종양 위치를 확인한 후, 고주파열치료 바늘을 종양에 삽입, 바늘 끝에서 섭씨 100도 정도의 마찰열을 발생시켜 종양을 태워 크기를 줄이는 방식임.
- 고주파열치료의 특징 : 절제술(수술)과 달리 조직을 직접 제거하지 않으며, 종양을 완전히 제거하는 치료법이 아니며, 외과적 수술(절단, 적출)보다는 중간적인 치료법에 해당, 갑상선 종양 치료에 고주파열치료를 활용하는 것은 아직 초기 단계로, 의학계에서 일반적으로 수술을 대체할 수 있는 치료법으로 인정되지 않음.
3. 수술과의 차이점 및 보험약관 적용 여부
- 보험 약관에서 ‘수술’은 일반적으로 생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 치료방법으로 정의됨.
- 고주파열치료는 조직을 제거하지 않고 종양의 크기만 줄이는 치료법으로, 외과적 수술의 정의에 해당하지 않음.
- 또한, 특정 병원에서만 시행되는 치료로 완치율이 높은 수술로 인정되기 어려움.
- 따라서 고주파열치료는 약관에서 규정하는 ‘수술’에 해당하지 않으며, 수술급여금 지급 대상이 아니다는 판단이 내려짐.
결 론
위원회는 고주파열치료가 약관상 수술의 정의에 해당하지 않으므로, 보험사가 수술급여금을 지급할 의무가 없다고 판단하였습니다. 다만, 보험사가 고객 불만을 고려하여 1회의 절제술에 해당하는 수준으로 보고 1회분의 수술급여금을 지급한 조치는 적절하다고 평가되었습니다.
이번 사례는 보험 약관에서 수술의 정의가 명확하지 않더라도, 일반적으로 인정되는 외과적 치료 기준을 적용하여 판단해야 한다는 점을 확인한 사례로, 향후 유사한 분쟁에서 중요한 해석 기준이 될 것입니다.
- 고주파열치료(RFA, Radiofrequency Ablation) : 고주파 전류를 이용하여 종양을 태워 크기를 줄이는 비침습적 치료법. 갑상선 결절, 간암 등에서 사용됨.
- 절제술(Excision Surgery) : 종양을 완전히 제거하는 외과적 수술 방법.
- 비중독성 갑상선 결절(Non-toxic Thyroid Nodule) : 갑상선에서 발생하는 양성 결절로, 호르몬 과다 분비가 없는 종양.
- 수술(手術, Surgery) : 일반적으로 기구를 사용하여 생체를 절단하거나 적출하는 외과적 치료 행위.
- 수술급여금 : 수술을 시행한 경우 보험사가 지급하는 치료비 보장금액.
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