분쟁조정_뇨망막병증 치료를 위한 유리체 절제술, 여성만성질환 치료로 인정될까 ?

 

 

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본 사건은 당뇨망막병증 치료를 위한 유리체 절제술이 보험약관상 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당하는지 여부를 둘러싼 분쟁입니다. 보험사는 당뇨 합병증 치료로 시행된 수술이므로 여성만성질환 치료에 해당하지 않는다는 이유로 수술급여금 및 입원급여금 지급을 거절하였습니다. 그러나 분쟁조정위원회는 해당 수술이 보험약관상 여성만성질환 치료에 해당한다고 판단하여 보험사가 보험금을 지급해야 한다는 결론을 내렸습니다.

[금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2007-93호 (2007.11.20.)]

 

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 사건의 개요  

 

피보험자는 2007년 5월 20일, 대구광역시에 위치한 ○○병원에서 우안 당뇨망막병증(H36.0) 및 유리체 출혈(H43.1)진단을 받고 입원하였습니다. 다음 날 유리체 절제술, 초음파 유화술 및 인공수정체 삽입술을 시행받은 후 2007년 5월 27일 퇴원하였습니다.

 

이후 신청인은 2007년 6월 8일 보험사에 여성만성질환 수술급여금 및 입원급여금을 청구하였으나, 보험사는 해당 수술이 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 한 것이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다. 이에 신청인은 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였습니다.

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인(피보험자 가족)의 주장

피보험자는 당뇨병 합병증으로 인해 수술 및 입원을 하였음에도 보험사가 여성만성질환 수술급여금 및 입원급여금 지급을 거절하는 것은 부당합니다. 보험약관상 당뇨병 관련 질환이 여성만성질환에 포함되므로 당뇨망막병증으로 인한 수술도 해당 약관이 적용되어야 합니다.

 

2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장

피보험자의 주치의 면담 결과, 해당 수술은 당뇨병 합병증 치료를 위한 것으로, 당뇨 자체를 치료하기 위한 수술이 아니므로 보험약관상 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당하지 않습니다. 따라서 수술급여금 및 입원급여금 지급 대상이 될 수 없습니다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

본 사건의 핵심 쟁점은 유리체 절제술이 보험약관상 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당하는지 여부입니다.

 

1. 약관 규정 검토

보험사의 건강보험 주계약 약관 제19조(보험금의 지급사유) 제1항에서는 다음과 같이 규정하고 있습니다.

• 피보험자가 보험기간 중 여성만성질환의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 경우 수술급여금을 지급함.
• 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 4일 이상 입원한 경우 입원급여금을 지급함.
• 여성만성질환은 한국표준질병사인분류(별표7)에서 정한 질병을 의미함.

별표7(여성만성질환 분류표)에 따르면 여성만성질환에는 당뇨병(E10, E11, E12)이 포함되며, 당뇨병 합병증 또한 이에 해당합니다.

 

2. 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 한 수술인지 여부

보험사는 해당 수술이 당뇨병 자체를 치료하기 위한 것이 아니므로 보험금 지급 대상이 될 수 없다고 주장하였으나, 위원회는 다음과 같은 이유로 보험사의 주장을 받아들이지 않았습니다.

 

1) 당뇨병 합병증 또한 여성만성질환에 포함됨

• 한국표준질병사인분류에서 “인슐린의존성당뇨병(E10)”의 세부 항목으로 “눈 합병증을 동반한 인슐린 의존 당뇨병(E10.3+)”이 존재함.
• 해당 항목에는 “당뇨망막병증(H36.0)”이 명확히 포함되어 있음.
• 피보험자의 진단서에는 “증식성 당뇨망막병증 우안(H36.0), 유리체 출혈 우안(H43.1)”으로 명시되어 있음.
• 이는 보험약관에서 정의한 여성만성질환에 해당함.

 

2) 당뇨망막병증 치료를 위한 수술은 당뇨병 치료의 연장선

• 당뇨망막병증은 당뇨병으로 인해 발생하는 대표적인 합병증이며, 이를 치료하기 위한 수술은 당뇨병 치료의 일환으로 해석해야 함.
• 따라서 해당 수술은 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 시행된 것으로 볼 수 있음.

 

 

 결  론

 

위원회는 유리체 절제술이 보험약관상 여성만성질환 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당한다고 판단하였습니다. 이에 따라 보험사는 신청인에게 여성만성질환 수술급여금 및 입원급여금을 지급해야 할 책임이 있음을 명확히 하였습니다.

 

[참고 : 용어정리]

• 당뇨망막병증 : 당뇨병으로 인해 망막의 미세혈관이 손상되어 시력 저하를 유발하는 질환으로, 심할 경우 실명까지 이를 수 있음.
• 유리체 절제술 : 유리체 출혈, 망막박리 등의 치료를 위해 눈 속의 유리체를 제거하는 수술로, 당뇨망막병증 치료에 자주 시행됨.
• 여성만성질환 : 보험약관상 여성에게 주로 발생하는 만성질환을 의미하며, 당뇨병, 관절염, 위궤양, 고혈압, 갑상선염 등이 포함됨.

 

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