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사건의 개요
신청인은 2008년 6월 6일, 야구 경기 중 야구공에 맞아 우측관골(광대뼈), 상악골(위턱뼈) 및 비골(코뼈)이 함몰되는 상해를 입었습니다. 이후 응급처치를 받은 뒤, 2008년 6월 12일 원상회복을 위해 입술 안쪽을 절개하고 함몰 부위의 뼈를 나사로 고정하는 성형수술을 시행받았습니다.
해당 수술로 치료가 완료되었으며, 입술 안쪽을 절개하여 진행된 수술이므로 추가적인 성형수술이 필요한 반흔이나 추상이 남아있지 않았습니다. 신청인은 수술비로 총 150만 원을 지불하였고, 보험사로부터 일반상해의료비(100만 원), 골절진단비(50만 원), 입원일당(8만 원) 등 총 158만 원을 지급받았습니다. 이후 신청인은 성형수술비 500만 원 지급을 추가로 요청하였으나 보험사가 이를 거절하자, 분쟁조정을 신청하였습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
신청인은 약관에서 보장하는 성형수술을 받았으며, 진단서에도 '치료 목적의 성형수술'로 명시되어 있다고 주장하였습니다. 또한, 응급처치 이후 재검사를 거쳐 2차 치료로 성형수술을 받았으므로, 보험약관상 성형수술비 지급 요건을 충족한다고 하였습니다. 아울러, 보험계약 체결 당시 이러한 경우 보험금 지급이 불가능하다는 설명을 듣지 못했다고 주장하였습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
보험사는 수술이 진행된 부위(입술 안쪽)가 약관에서 보상하는 '안면부'에 해당하지 않는다고 주장하였습니다. 또한, 해당 수술은 상해 치료의 주된 목적이며, 반흔(흉터)이나 추상(변형) 제거를 위한 성형수술이 아니므로 성형수술비 지급 대상이 아니다라고 설명하였습니다.
위원회의 판단
본 사건의 핵심 쟁점은 함몰 부위를 복원하는 성형수술이 성형수술비담보특별약관에서 정한 보험금 지급 대상인지 여부입니다.
1. 약관 규정 검토
보험사의 성형수술비담보특별약관에 따르면,
- 상해로 치료를 받은 직접적인 결과로 안면부에 외관상의 반흔이나 추상이 발생한 경우, 그 원상회복을 위해 성형외과 전문의로부터 성형수술을 받은 경우에 한해 보험금을 지급함.
- 안면부의 정의는 '이마를 포함하여 목까지의 얼굴 부분'으로 한정됨.
- 안면부 수술 1cm당 14만 원을 지급하는 방식으로 보상 기준이 정해짐.
2. 수술이 보험금 지급 대상인지 여부
- 약관상 성형수술비 지급 대상은 '1차 치료 후에도 회복되지 않고 남아 있는 반흔이나 추상'을 제거하기 위한 수술임.
- 이번 사례의 경우, 신청인이 받은 성형수술 자체가 주된 치료 과정이며, 이는 약관에서 정한 '반흔이나 추상의 원상회복을 위한 성형수술'과는 다름.
- 또한, 해당 수술은 일반상해의료비 등 다른 항목에서 이미 전액 보상되었으며, 수술 후 안면부에 반흔이나 추상이 남지 않아 성형수술비 기준(1cm당 14만 원) 적용이 불가능함.
3. 보험사의 명시·설명의무 여부
- 대법원 판례에 따르면, 보험사는 약관의 중요한 사항을 계약자가 예측하지 못하는 경우 이를 설명해야 하지만, 일반적인 거래 관행상 예상 가능한 내용까지 설명할 의무는 없음.
- 이번 사례에서는 응급처치가 1차 치료가 아니며, 성형수술이 주된 치료라는 사실을 별도로 설명할 의무가 있다고 보기 어려움.
결 론
위원회는 본 건 성형수술이 보험약관에서 정한 '반흔이나 추상 제거를 위한 성형수술'에 해당하지 않으므로, 보험사가 성형수술비를 지급할 책임이 없다고 판단하였습니다. 따라서 신청인의 주장은 인정되지 않으며, 보험사의 지급 거절이 타당함을 확인하였습니다.
- 반흔(흉터) 및 추상(변형) : 상해나 수술 후 피부에 남는 자국 또는 외형적 변형을 의미하며, 성형수술을 통해 개선할 수 있음.
- 성형수술비담보특별약관 : 보험사가 정한 특정 조건 하에서 성형수술비를 지급하는 약관으로, 주로 외관상 반흔 및 추상 제거를 위한 성형수술이 대상.
- 안면골 함몰 : 안면부(광대뼈, 턱뼈 등)가 외부 충격으로 인해 골절되며 함몰되는 상태로, 수술을 통해 복원해야 함.
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