분쟁조정_실리콘오일제거술, 당뇨 치료 목적의 수술로 인정될까 ? 분쟁조정사례 분석

 

 

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이 사건은 당뇨병 합병증으로 인해 망막질환을 겪은 신청인이 실리콘오일제거술을 받았으나, 보험사가 이를 당뇨 치료 목적의 수술로 인정하지 않고 보험금 지급을 거절한 데 따른 분쟁입니다. 위원회는 실리콘오일제거술이 망막 유착을 위한 일련의 치료 과정으로 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 해당한다고 판단하여, 보험사가 보험금을 지급할 책임이 있다고 결정했습니다.
[ 금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2006-66호 (2006.10.24.) ]

 

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 사건의 개요  

 

신청인은 인슐린-비의존 당뇨 합병증으로 망막 견인박리 및 당뇨병성 유리체 출혈을 겪으며 5회의 수술을 받았습니다.

• 2005년 3월~11월 사이 4회의 수술을 받은 후, 2005년 11월 실리콘오일삽입술을 시행함.
• 2006년 5월 9일, 합병증 예방을 위해 실리콘오일제거술을 시행함.
• 피신청인(보험사)은 이전 4회의 수술에 대해 보험금을 지급했으나, 실리콘오일제거술에 대해서는 지급을 거절함.

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인(피보험자 가족)의 주장

보험약관에는 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 대해 보험금을 지급한다고 명시되어 있습니다. 실리콘오일제거술은 당뇨병성 유리체 출혈 치료 과정에서 반드시 시행해야 하는 수술이며, 제거하지 않으면 백내장 및 각막증 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 따라서 실리콘오일제거술도 수술비 지급 대상에 해당합니다.

 

2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장

실리콘오일제거술은 삽입된 실리콘오일을 제거하는 절차일 뿐, 당뇨병 자체 또는 당뇨병성 유리체 출혈 치료를 직접 목적으로 한 수술이 아닙니다. 이는 실리콘오일 삽입으로 인한 부작용 예방을 위한 수술일 뿐, 보험금 지급 사유에 해당하지 않습니다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

실리콘오일제거술이 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 해당하는가 ?

 

1. 약관 분석

• 해당 보험약관에 따르면 ‘현대인의 12대 질병’(E10~E14) 또는 상피내암 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 대해 보험금을 지급한다고 규정되어 있음.
• 인슐린-비의존 당뇨병(E11.3)은 약관상 현대인의 12대 질병에 해당하며, 신청인은 이에 따른 망막 합병증 치료를 위해 여러 차례 수술을 받음.

 

2. 실리콘오일제거술의 의료적 필요성

• 실리콘오일삽입술은 망막의 안정적인 재유착을 위한 필수적인 치료로, 이는 당뇨병성 유리체 출혈 치료를 직접적인 목적으로 한 수술임.
• 실리콘오일제거술은 단순한 예방 목적이 아니라, 삽입술의 최종 목적(망막 유착)을 달성하기 위한 필수적인 과정이며, 제거하지 않을 경우 백내장, 각막증 등의 합병증 발생 위험이 높음.

 

3. 의학적 관점에서 실리콘오일제거술의 필수성

• 실리콘오일을 제거하지 않으면 합병증 발생 가능성이 높아, 실제 환자의 62.8%가 6개월 이내에 제거술을 시행함.
• 치료병원 의사 역시 실리콘오일 삽입과 제거는 일련의 치료 과정으로서 반드시 시행해야 하는 수술임을 명확히 함.
• 신청인은 2005년 11월 실리콘오일을 삽입한 후, 담당 의사의 판단에 따라 6개월 후 제거술을 시행한 것으로, 이는 임의적인 수술이 아니라 치료 과정의 일부임.

 

 

 결  론

 

위원회는 실리콘오일제거술이 단순한 보조적 조치가 아닌, 당뇨병성 유리체 출혈 치료의 연장선상에서 필수적으로 수행되는 수술이라고 판단했습니다. 따라서 보험사는 실리콘오일제거술에 대한 수술비 지급 책임이 있다고 결정하였습니다.

이 사례는 당뇨 합병증 치료 과정에서 필수적인 후속 수술 역시 보험 지급 대상이 될 수 있음을 명확히 한 사례로서, 유사한 분쟁에서 중요한 선례가 될 것입니다.

 

[참고 : 용어정리]

• 실리콘오일제거술 : 당뇨병성 유리체 출혈 및 망막 질환 치료를 위해 삽입된 실리콘오일을 일정 기간 후 제거하는 수술. 이를 시행하지 않으면 백내장, 각막증 등의 합병증 위험이 있음.
• 망막견인박리 : 당뇨 합병증으로 인해 망막이 변형되면서 발생하는 질환으로, 실명 위험이 높음.
• 당뇨병성 유리체 출혈 : 당뇨 합병증으로 망막혈관이 손상되면서 눈 속에 출혈이 발생하는 증상. 심할 경우 시력 저하를 초래할 수 있음.
• 보험약관의 해석 원칙 : 보험 약관이 명확하지 않을 경우, 고객 보호 원칙에 따라 보험사에게 불리하게 해석하는 법적 원칙.

 

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