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사건의 개요
신청인의 모친 C는 신청인을 피보험자로 하여 후유장해보험금을 담보하는 보험 계약을 체결하였습니다.
2015년 4월 24일, 신청인은 축구 경기 중 점프 후 착지하면서 우측 무릎을 접질리는 부상을 입었고, 전방십자인대 파열(S8352) 진단을 받아 전방십자인대 재건술을 시행받았습니다. 이후 2016년 6월 3일, 신청인은 F 대학교 의과대학 부속병원에서 우측 무릎관절 후유장해(지급률 5%)진단을 받아 보험금을 청구하였으나, 피신청인은 정상 부위를 고려할 경우 장해 부위의 동요는 0.48mm로 약관상 장해 기준에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.
신청인이 받은 후유장해 진단은 전방 스트레스뷰 단순 방사선 검사에서 7.1mm의 동요가 관찰되었다는 결과를 근거로 한 것이었으나, 피신청인이 주치의에게 확인한 결과 정상 부위의 동요가 6.62mm, 장해 부위의 동요가 7.1mm로, 양측을 비교할 경우 장해를 인정하기 어렵다는 소견을 받았습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
보험약관에서는 정상 부위와 장해 부위를 비교하여 관절 동요를 측정해야 한다고 명시하고 있지 않습니다. 피신청인이 우측 무릎관절의 후유장해(스트레스뷰 단순 방사선 검사상 7.1mm)를 정상 부위와 비교하여 인정하지 않는 것은 부당합니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
동요관절의 후유장애 측정은 정상 부위와 장해 부위를 비교하여 측정하는 것이 타당합니다. 신청인의 우측 무릎 동요관절은 정상 부위와 비교했을 때 5mm 이하이므로 후유장해보험금 지급 대상이 아닙니다.
위원회의 판단
본 사건의 핵심 쟁점은 동요관절 장해 판정 시 정상 부위와 장해 부위를 비교하여 장해율을 산정하는 것이 타당한지 여부입니다.
1. 관련 규정
보험약관 [별표1] 장해분류표
- 다리의 관절기능 장해 평가는 관절운동 범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가해야 합니다.
- 관절기능 장해를 판단할 경우, 장해 부위의 정상각도와 정상 부위의 측정치를 동시에 고려해야 합니다.
상해 사망 및 후유장해 특별약관
- 보험기간 중 피보험자가 상해로 장해 상태가 되었을 경우, 장해분류표에서 정한 지급률에 따라 후유장해보험금을 지급합니다.
2. 주요 검토 내용
정상 부위와 장해 부위를 비교하여 장해율을 산정하는 것이 타당한지 여부
- 대법원 판례에 따르면, 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석되어야 합니다(대법원 2009.5.28. 선고 2008다81633 판결 등).
- 보험약관에서는 관절기능 장해 평가 시 정상 부위와 장해 부위를 동시에 고려하도록 규정하고 있습니다.
- 스트레스 엑스선 검사 등 객관적 검사에서는 정상 부위와 장해 부위를 동일한 기준으로 비교하여 동요 여부를 판단하는 것이 일반적입니다.
금융감독원 분쟁조정위원회 전문위원의 의료자문 결과에 따르면, 장해 판정 시 정상 부위와 장해 부위를 비교하는 것이 불문율이며, 피보험자의 정상 부위 동요는 5.1mm, 장해 부위 동요는 8.3mm로 정상 부위를 고려할 경우 3.2mm에 불과하여 장해로 인정하기 어렵다는 의견이 제시되었습니다.
결 론
보험약관에 따라 동요관절의 장해 판정 시 정상 부위와 장해 부위를 비교해야 하며, 피보험자의 우측 무릎관절 동요는 정상 부위와 비교했을 때 5mm 이상으로 보기 어려우므로, 신청인의 청구를 기각하는 것이 타당합니다.
- 동요관절 : 관절이 비정상적으로 흔들리거나 움직이는 상태를 의미하며, 스트레스 엑스선 검사를 통해 그 정도를 측정할 수 있습니다.
- 스트레스 엑스선 검사 : 특정 방향으로 힘을 가한 상태에서 X-ray 촬영을 통해 관절의 안정성을 평가하고, 동요관절 여부를 판별하는 검사 방법입니다.
- 후유장해보험금 : 상해로 인해 신체 일부가 영구적인 장해를 입은 경우, 보험약관에서 정한 장해율에 따라 지급금액이 결정되는 보험금입니다.
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