★
사건의 개요
피보험자께서는 1997년 11월 21일 보험계약을 체결하셨습니다. 이후 2005년 6월 14일 계단에서 넘어지는 사고를 당하셨으며, 이로 인해 2005년 7월 14일 우측 귀에 인공와우 이식수술을 받았습니다.
이후 2006년 2월 7일 ○○병원에서 양측 귀 전농 진단을 받아 청력장해 2급 판정을 받으셨습니다. 3월 6일에는 우측 귀 인공와우 이식 후 청력검사에서 42dB로 측정되었습니다. 그러나 3월 10일 보험사는 좌측 귀(5급)만 인정하여 보험금 375만 원을 지급하였습니다.
피보험자께서는 인공와우 이식 후에도 청력장해 2급에 해당한다고 주장하였습니다. 보험사는 보조기구 착용 후 회복된 청력을 기준으로 장해등급을 산정하여 장해 5급만 인정하였습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
인공와우는 보청기와 유사한 보조기구일 뿐 실제 청력이 회복된 것이 아니므로, 자연 청력 상태를 기준으로 장해 등급을 산정해야 하며, 인공와우 이식이 보험금 지급에 불리하게 작용하는 것은 부당하므로 청력장해 2급 보험금을 지급해야 합니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
보험사는 인공와우 이식 후 청력검사에서 42dB로 일정 부분 회복된 것을 근거로 보조기구 착용 후 상태를 기준으로 장해등급을 산정하여 2급(80dB 이상)이 아닌 5급(60dB 이상) 기준을 적용해야 한다고 주장하였습니다.
위원회의 판단
보조기구 착용 후 청력 상태를 기준으로 장해등급을 산정해야 할까요?
보험사는 보조기구 착용 후 측정된 청력(42dB)을 기준으로 장해등급을 산정하여 5급을 적용해야 한다고 주장하지만, 조정위원회는 인공와우가 보조기구에 불과하며 실제 청력 기능이 회복된 것이 아니므로 자연 청력 상태를 기준으로 평가해야 한다고 판단하였으며, 약관에서 청력 측정 기준이 명확하지 않은 경우 계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙에 따라 피보험자의 청력 장해를 ‘청력을 완전 영구히 잃은 것’(2급)으로 인정하는 것이 타당하다고 보았습니다.
결 론
조정위원회의 결정에 따라 보험사는 장해 2급을 인정하고 보험금을 지급해야 합니다.
✅ 보조기구 착용 후 청력을 기준으로 장해등급을 산정하는 것은 부당합니다.
✅ 자연 청력 상태를 기준으로 평가해야 합니다.
✅ 약관이 불명확할 경우 계약자에게 유리하게 해석해야 합니다.
보험사는 피보험자께 장해 2급에 해당하는 보험금(장해치료비 3,500만원, 생활비 9,000만원)을 지급해야 합니다.
- 인공와우 이식수술 : 손상된 청력을 보완하기 위해 귀에 전자 장치를 삽입하는 수술.
- 청력장해 2급 : 두 귀의 청력을 완전 영구히 상실한 경우로, 청력 역치가 80dB 이상인 상태.
- 청력장해 5급 : 두 귀의 청력에 뚜렷한 장해가 남거나, 한 귀의 청력을 완전 영구히 상실한 경우로, 청력 역치가 60dB 이상인 상태.
- 작성자 불이익 원칙 : 보험 약관이 불명확할 경우, 이를 계약자에게 유리하게 해석하는 원칙.
