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사건의 개요
피보험자께서는 1996년 1월 19일 부산 ○○병원에서 양안 황반변성, 근시성 난시를 진단받으셨으며, 같은 해 2월 21일 군 입대 면제 처분을 받으셨습니다. 이후 2003년부터 2006년까지 ◇◇안과에서 황반변성으로 치료를 받으셨으며, 2004년에는 시각장애 3급으로 등록되셨습니다. 2006년에는 교정시력 0.04로 떨어지면서 시각장애 2급으로 등록되셨고, 2007년 4월 18일 △△안과의원에서 양안 황반부 색소변성증으로 진단받아 시각장애 1급으로 등록되셨습니다.
피보험자께서는 1998년 7월 14일 보험1을 가입하고, 2001년 7월 13일 보험2를 가입하셨으나, 보험 가입 당시 본인의 질병 사실을 고지하지 않으셨습니다. 이후 2007년 4월 18일후유장해보험금을 청구하셨으나, 보험사는 가입 전 질병 진단 및 미고지를 이유로 보험계약을 무효 처리하고 보험금 지급을 거절하였습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
피보험자께서는 보험 가입 당시 의사가 시력이 악화되지 않을 것이라고 설명하였기 때문에 보험 가입에 문제가 없다고 생각하셨으며, 이후 시력이 점점 나빠져 결국 장해 1급 상태에 이르렀다고 주장하셨습니다. 따라서 보험사가 계약을 무효로 하고 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장하셨습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
보험사는 피보험자께서 가입 이전에 이미 황반변성으로 군 면제 처분을 받으셨으며, 보험 가입 당시 이를 고지하지 않았기 때문에 계약이 무효라고 주장하였습니다. 또한 초기 진단 당시 현재 상태로 악화될 가능성이 충분히 예측되었다고 보아 보험금 지급 책임이 없다고 밝혔습니다.
위원회의 판단
조정위원회는 약관을 검토한 결과, 보험1의 경우 보험기간 중 발생한 질병이나 재해로 인해 장해 1급 상태가 되어야 보험금 지급이 가능하다고 규정되어 있었습니다. 따라서 피보험자께서 가입 이전에 이미 해당 질병을 진단받았기 때문에 보험금 지급 대상이 아니라고 판단하였습니다.
반면 보험2의 경우, 보험기간 중 피보험자가 장해 1급 상태가 되었다면 보험금을 지급하도록 규정하고 있으며, 질병이 언제 발생했는지에 대한 명확한 언급이 없었습니다. 따라서 피보험자께서 보험기간 중(2007년)에 장해 1급 상태에 도달한 점을 인정하여 보험금 지급 대상이 된다고 판단하였습니다.
결 론
조정위원회의 판단에 따라 보험사는 보험1에 대해서는 보험금 지급 책임이 없으나, 보험2에 대해서는 보험금을 지급해야 합니다.
✅ 보험 가입 전 기존 질병이 있을 경우 반드시 고지해야 합니다.
✅ 약관에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.
✅ 장해 상태가 보험기간 중 발생했는지가 중요한 판단 기준이 될 수 있습니다.
- 황반변성 : 황반변성은 노화로 인해 망막 중심부인 황반이 손상되어 시력 저하를 유발하는 질환.
- 장해 1급 : 두 눈의 시력이 0.02 이하로 영구적으로 저하된 상태
- 보험계약 무효 : 가입자가 고지 의무를 위반하여 보험사가 계약을 해지하는 경우
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