분쟁조정_뇌종양으로 사망하기 전 신체상태가 1급 장해에 해당하는지 여부

 

 

★

본 사건은 뇌종양으로 사망한 피보험자가 사망 전 장애인복지법상 1급 장애 진단을 받았을 경우, 약관상 1급 장해로 인정될 수 있는지에 대한 분쟁입니다. 조정위원회는 1급 장애 진단이 질병 악화 과정에서 이루어졌고, 치료가 불가능하여 결국 사망에 이를 것으로 예상되는 경우, 약관상 1급 장해로 보기 어렵다는 판단을 내렸습니다. 이에 따라 신청인의 보험금 청구는 기각되었습니다.

[금융감독원 보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2003-69호 (2004. 2. 27.)]

 

---

 

 사건의 개요  

 

피보험자는 1999년 3월 29일 본인을 계약자 및 피보험자로 하여 연금보험계약을 체결하였습니다. 이후 뇌종양(교모세포종)으로 인해 2002년 12월 7일 ○○병원에 입원하여 종양 제거 수술을 받았으며, 이후에도 여러 차례 입원 치료를 받았습니다.

 

2003년 7월 14일, 피보험자는 뇌병변장애 4급 진단을 받았으나, 같은 해 9월 4일에는 1급 장애 진단을 받았습니다. 당시 담당의사는 피보험자의 여명기간(남은 생존 기간)을 6개월 이내로 추정하였으며, 실제로 피보험자는 같은 해 12월 2일 사망하였습니다.

 

보험사는 1급 장애 진단이 피보험자의 사망 직전 이루어진 것이므로, 약관상 1급 장해로 볼 수 없다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인(피보험자 가족)의 주장

• 피보험자가 사망 전 장애인복지법상 1급 장애 진단을 받았으므로, 약관상 1급 장해에 해당하여 보험금을 지급해야 함.

 

2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장

• 피보험자가 1급 장애 진단을 받았다고 하더라도, 이는 뇌종양이 악화되는 과정에서 나타난 현상으로 약관상 장해 상태로 볼 수 없음.

 

 

 

 위원회의 판단

 

피보험자가 사망 전 1급 장애 진단을 받은 사실을 이유로 약관상 1급 장해를 인정할 수 있는지여부가 본 사건의 핵심 쟁점입니다.

 

1. 관련 약관 및 판례

• 보험 약관에 따르면, "피보험자가 1급 장해 상태가 되었을 때 장해연금을 지급한다"고 규정하고 있으며, 1급 장해는 "중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨 평생 간호가 필요한 상태"로 정의됨.
• 또한, "장해란 충분한 치료 후에도 회복되지 않고 영구적으로 남은 손상 상태"를 의미하며, 질병 악화 과정에서 일시적으로 나타나는 상태는 포함되지 않음.

 

2. 장해 상태와 질병의 악화 구분

• 기존 판례에서도, 사망 전 발생한 1급 장애가 치료가 종결되지 않은 상태에서 발생했다면 약관상 장해로 인정되지 않는다는 취지의 판결이 있음.
• 본 사건에서도 1급 장애 진단 당시 피보험자의 상태는 뇌종양 악화로 인해 빠르게 악화되고 있었고, 담당 의사가 여명기간을 6개월 이내로 추정한 점을 고려할 때, 이는 치료가 끝난 후 남은 영구적인 장해가 아니라 사망 과정에서 나타난 일시적 상태로 볼 수 있음.

 

3. 장애 진단 시점과 사망 시점 간의 관계

• 7월 14일 4급 장애 진단을 받은 후 50일 만에 1급 장애로 판정되었고, 1급 장애 진단 후 3개월 만에 사망한 점을 고려하면, 이는 뇌종양이 급속도로 악화되는 과정에서 나타난 현상으로 해석됨.
• 따라서, 약관상 1급 장해에 해당하는 상태로 보기 어려움.

 

 

 

 결  론

 

본 사건에서 피보험자는 뇌종양으로 인해 1급 장애 진단을 받았지만, 이는 치료가 완료된 상태에서 발생한 영구적인 장해가 아니라 질병 악화 과정에서 나타난 일시적인 상태였습니다. 또한, 판례 및 약관의 정의에 따르면, 치료가 끝난 후에도 지속되는 영구적인 장해만이 약관상 1급 장해로 인정될 수 있습니다.

 

따라서, 피보험자의 1급 장애 진단이 약관상 1급 장해 상태로 인정될 수 없으며, 신청인의 보험금 청구는 기각되는 것이 타당합니다.

 

참고 : 용어정리

• 뇌종양 (교모세포종) : 뇌종양 중에서도 교모세포종(Glioblastoma)은 악성도가 가장 높은 종양으로, 빠르게 성장하여 치료가 어려운 것으로 알려져 있습니다. 일반적으로 진단 후 1~2년 내 사망하는 경우가 많습니다.
• 장애인복지법상 장애등급 : 장애인복지법에서는 장애 정도에 따라 1급에서 6급으로 구분하며, 1급 장애는 일상생활이 거의 불가능하고 타인의 지속적인 도움을 필요로 하는 상태를 의미합니다.
• 여명기간 (餘命期間, Life Expectancy) : 환자가 특정 질병을 앓고 있을 때, 의학적으로 예상되는 생존 기간을 의미합니다. 본 사건에서 피보험자의 여명기간은 6개월 이내로 추정되었습니다.

 

---

 

친구등록 후 전문사정사와 카카오톡으로 상담하세요

---

 

 

교통사고로 보상금액이 궁금하다면..

 

체크플러스 이용 방법