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사건의 개요
피보험자는 2000년 4월 17일 교통사고로 인해 경추 추간판탈출증을 진단받고, 생명보험사의 장해분류표에 따라 5급 장해판정을 받았습니다. 이후 같은 해 12월 29일 종신보험에 가입하였습니다.
2001년 7월 28일, 피보험자는 근무 중 환자를 촬영테이블로 옮기던 중 요추(4-5번) 추간판탈출증을 입고 9월 12일부터 9월 21일까지 입원하였으며, 9월 13일에는 수술을 받았습니다. 이후 12월 19일에 요추 장해 또한 5급에 해당된다는 후유장해진단서를 발급받았습니다.
보험사는 피보험자가 보험 가입 시 경추 장해 사실을 알리지 않은 점을 이유로 계약을 해지하였으며, 요추 장해가 경추와 동일 부위라는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
- 보험 가입 전 경추 장해에 대한 보상을 다른 보험사에서 받았던 사실을 알리지 않은 점은 인정하여 계약 해지는 수용함.
- 하지만 보험 가입 후 요추 장해가 새로 발생하였음에도 불구하고, 경추와 요추가 동일 부위라는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
- 경추 장해(5급) 발생 사실을 알리지 않은 것은 계약 전 알릴 의무 위반에 해당하므로 계약 해지는 정당함.
- 약관에 따르면 "척추의 경우 목뼈 이하를 동일 부위로 본다"고 규정하고 있으며, 경추와 요추는 동일 부위이므로 요추 장해에 대한 추가 보험금 지급 사유가 없음.
위원회의 판단
본 사건의 쟁점은 보험가입 전 경추 장해가 있었던 피보험자가 요추 장해를 입었을 때, 요추 장해 보험금 지급 대상이 되는지 여부입니다.
1. 약관 규정
- 약관에서는 "장해가 이미 장해급여금을 지급받은 동일 부위에서 가중된 경우, 새로 발생한 장해급여금에서 이미 지급된 금액을 뺀 나머지를 지급한다"고 명시됨.
- 또한, "척추의 경우 목뼈 이하를 동일 부위로 본다"는 규정을 포함하고 있음.
2. 경추와 요추는 동일 부위로 해석됨
- 약관상 척추의 운동장해를 경추, 흉추, 요추를 포함하는 개념으로 정의하고 있으며,
- "목뼈 이하"라는 표현은 목뼈를 포함하는 것으로 해석하는 것이 타당하므로, 경추와 요추는 동일 부위로 판단됨.
3. 장해등급의 변화 없음
- 신청인의 요추 장해가 5급으로 판정되었으나, 이는 기존 경추 장해(5급)와 동일한 등급임.
- 따라서 장해등급의 변화가 없으므로 추가 보험금 지급 대상이 아님.
결 론
본 사건에서 피보험자는 보험 가입 이전에 경추 장해를 가지고 있었고, 이를 보험사에 알리지 않았습니다. 이에 따라 계약 전 알릴 의무 위반으로 인해 보험 계약이 해지된 것은 정당합니다. 또한, 약관에서 척추의 경우 "목뼈 이하를 동일 부위로 본다"는 규정에 따라 경추와 요추를 동일 부위로 해석하는 것이 타당합니다.
따라서, 보험 가입 후 발생한 요추 장해가 약관에서 정한 동일 부위에 해당하며, 기존에 지급된 장해급여금이 이미 있으므로 추가적인 보험금 지급이 어렵다고 판단됩니다. 이에 따라 신청인의 보험금 청구는 기각됩니다.
- 추간판탈출증 (디스크 탈출증) : 추간판탈출증은 척추뼈 사이에 있는 디스크(추간판)가 돌출되어 신경을 압박하는 질환으로, 주로 경추(목뼈), 요추(허리뼈) 부위에서 발생합니다. 심한 경우 수술이 필요할 수 있습니다.
- 계약 전 알릴 의무 위반 : 보험 가입자는 자신의 건강 상태나 기존 질병에 대한 정보를 보험사에 정확히 알려야 할 의무가 있습니다. 이를 위반하면 보험사는 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.
- 장해등급 (후유장해등급) : 보험약관에서 장해의 정도를 등급별로 구분한 기준으로, 1급(가장 심한 장해)부터 14급(경미한 장해)까지존재합니다. 본 사건에서는 5급 장해가 문제가 되었습니다.
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