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사건의 개요
신청인은 2000년 결장암 확진을 받고 내시경적 점막절제술(1차 수술)을 시행받았습니다. 이후 담당의는 직장에 잔존암 가능성을 이유로 대장절제술(2차 수술)을 권유했습니다. 수술 후 조직검사 결과, 악성 병변은 발견되지 않았으나, 담당의는 "잔존암 가능성이 10%로 수술이 필요했다"고 소견을 밝혔습니다.
피신청인은 암수술비 대신 암입원비 70만원만 지급했고, 이에 신청인이 분쟁조정을 신청했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
잔존암 가능성이 있어 의사의 권유로 대장을 절제했으며, 이는 암 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당합니다. 수술 후 암이 발견되지 않았다는 이유만으로 암수술비 지급을 거부하는 것은 부당합니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
암 치료를 직접 목적으로 하는 수술은 수술 후 결과를 함께 고려해야 하며, 본 건 수술은 잔존암이 발견되지 않아 암수술비 지급 대상이 아닙니다.
위원회의 판단
금융감독원 보험분쟁조정위원회는 다음의 기준을 바탕으로 판단했습니다.
1. 약관 해석의 원칙
약관은 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 명확하고 객관적으로 해석해야 합니다. "암의 치료를 직접 목적으로 한 수술"은 수술의 시행 목적을 기준으로 판단하며, 수술 결과(암세포 유무)에 따라 달리 해석할 수 없습니다.
2. 암 치료 목적의 수술 범위
암 제거, 암 증식 억제, 중대한 병적 증상 호전을 목적으로 하는 수술은 암 치료를 직접 목적으로 한 수술로 인정됩니다. 단, 암 후유증 완화, 합병증 치료, 예방 목적의 수술은 제외됩니다.
3. 본 건 수술의 성격
의무기록에 따르면, 신청인은 결장암 확진 후 직장에 잔존암 가능성이 10% 정도였으며, 이는 수술적 치료가 필요한 상태였습니다. 의사의 권유로 시행된 대장절제술은 암세포가 존재할 가능성을 전제로 한 암 제거 목적의 치료 수술로 판단됩니다. 해당 수술은 일반적인 의료 경험칙상 필요한 치료 절차이며, 단순히 암 확인이나 예방을 목적으로 한 수술로 보기 어렵습니다.
4. 수술 결과와 무관한 판단
수술 결과 잔존암이 발견되지 않았더라도, 수술이 암의 치료를 목적으로 했다는 사실에는 변함이 없습니다. 대법원 및 서울고등법원 판례(2010다40543, 2011나11377)에서도 암 치료를 직접 목적으로 한 수술이라면, 결과와 관계없이 약관상 암수술비 지급 대상임을 명확히 했습니다.
결 론
본 건 대장절제술은 잔존암 가능성을 제거하기 위한 암의 치료 목적 수술로 인정됩니다. 따라서 피신청인은 신청인에게 암수술비를 지급할 책임이 있습니다.
- 잔존암 (Residual Cancer) : 암 제거 수술 후, 종양이 남아 있을 가능성이 있는 상태를 의미하며, 추가적인 치료나 수술로 제거가 필요할 수 있습니다.
- 점막절제술 (Endoscopic Mucosal Resection) : 내시경을 사용해 암이 침투한 점막 부위를 제거하는 시술로, 초기 결장암 치료에 주로 사용됩니다.
- 약관 해석의 원칙 : 보험 약관은 모호할 경우 작성자의 불리함(작성자 불이익의 원칙)을 적용하여 계약자에게 유리하게 해석해야 합니다.
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