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사건의 개요
신청인은 2007년 10월 19일 피신청인과 보험계약을 체결하고, 2009년 4월 6일 ○○병원에서 우측 유방암 진단을 받았습니다. 이후 같은 해 7월 30일 1차 유방부분절제술을 시행받았으나 상측 절단면에서 종양세포가 추가 발견되어 8월 11일 2차 유방부분절제술을 받았습니다.
피신청인은 1차 수술에 대해 5종 수술자금(500만원)을 지급했으나, 2차 수술은 근치수술로 인정하지 않고 3종 수술(50만원)에 해당한다고 주장했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
1차 수술 후 상측 절단면에서 종양세포가 추가 발견되어, 이를 제거하기 위해 2차 유방부분절제술을 시행받았습니다. 두 수술 모두 암의 근치수술에 해당하므로, 동일하게 5종 수술자금을 지급해야 한다고 주장했습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
1차 수술(7월 30일)만 악성신생물 근치수술로 인정되며, 2차 수술(8월 11일)은 종양제거를 위한 추가 시술일 뿐 근치수술로 볼 수 없습니다. 약관에서 근치수술은 “한 번의 수술로 질병을 완전히 제거하는 수술”로 정의되어 있습니다.
위원회의 판단
금융감독원 보험분쟁조정위원회는 약관의 규정과 해석 기준을 바탕으로 다음과 같이 판단했습니다.
1. 수술보장특약의 규정
수술보장특약에서는 관혈적 악성신생물 근치수술을 5종 수술로 구분하며, 내시경 및 기타 방법으로 시행되는 수술은 각각 3종 또는 2종 수술로 구분되어 있습니다. 약관은 근치수술에 대한 수술 횟수 제한을 명시하지 않았습니다.
2. 의학적 소견
○○병원 담당 의사는 “1차 유방부분절제술 이후 종양세포가 추가 발견되어 2차 수술을 시행했다”고 소견서를 제출했으며, 두 수술 모두 악성신생물의 근치수술에 해당한다고 명확히 진술했습니다. 추가 수술이 암치료의 연속성에서 이루어진 관혈적 근치수술임은 분명합니다.
3. 약관 해석 기준
약관은 작성자의 의도에 따라 계약자에게 불리하게 해석되지 않아야 하며, 모호한 조항은 계약자에게 유리하게 해석해야 합니다. 피신청인은 약관 하단의 사용지침을 근거로 2차 수술을 근치수술로 인정하지 않았으나, 약관에는 “관혈적 악성신생물 근치수술”로 명시된 두 수술을 다르게 해석할 근거가 없습니다.
4. 수술의 연속성
1차 수술 당시 추가 종양세포를 발견하지 못한 상태에서, 2차 절제술이 필요해졌습니다. 이는 암 치료 과정에서 불가피한 절차로, 수술의 필요성과 정당성이 인정됩니다.
결 론
신청인이 2009년 8월 11일 시행받은 유방부분절제술은 약관상 관혈적 악성신생물 근치수술로 인정되며, 피신청인은 이에 대한 수술자금(5종)지급 책임이 있습니다.
- 관혈적 수술(Open Surgery) : 개방형 수술로, 피부나 조직을 절개하여 직접 병변을 제거하거나 치료하는 수술 방식입니다. 암 수술에서는 관혈적 방법이 근치수술로 인정받습니다.
- 근치수술(Radical Surgery) : 질병의 원인을 완전히 제거하기 위해 시행되는 외과적 수술로, 악성종양의 완전 제거와 주변 조직의 청소술(곽청술)이 포함될 수 있습니다.
- 수술자금 5종/3종 : 암보험 약관에서 정의하는 암수술의 범주로, 관혈적 근치수술은 5종에 해당하며, 내시경 및 기타 시술은 각각 3종 및 2종에 해당합니다.
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