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사건의 개요
피보험자는 2001년 3월 3일 ○○병원에 입원하여 같은 해 3월 31일 급성 림프구성 백혈병진단을 받았습니다. 이후 조혈모세포 이식준비 과정에서 2001년 8월 23일 치주염으로 인해 양측 하악 제3대구치 발거술을 받았고, 같은 해 9월 7일 조혈모세포 이식술을 시행받았습니다.
신청인은 치아 발거술이 암치료를 위한 수술임에도 암수술급여금이 지급되지 않은 점에 대해 이의를 제기했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
백혈병 치료 목적으로 조혈모세포 이식 전에 치아 발거술을 시행받았습니다. 담당 병원에서도 치아 발거술이 수술에 해당한다고 확인했음에도 불구하고, 암수술급여금을 지급하지 않은 것은 부당합니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
피보험자는 치주염 증상이 있었으며, 발거술은 백혈병 치료의 직접적 목적이 아니라, 이식 실패 방지를 위한 사전 처치에 불과합니다. 해당 수술은 암 치료와 직접적인 관련이 없으므로 암수술급여금 지급 대상이 아니라고 주장했습니다.
위원회의 판단
금융감독원 보험분쟁조정위원회는 약관 제10조(보험금의 지급사유)를 기준으로 암수술급여금 지급 가능성을 검토했습니다.
1. 약관상 암수술급여금 지급 조건
암수술급여금은 피보험자가 암 진단을 받은 후 암치료를 직접 목적으로 시행된 외과적 수술에 대해 지급됩니다. 수술의 정의는 신체 일부를 째거나 도려내는 외과적 치료방법을 의미합니다.
2. 제3대구치 발거술의 성격
신청인이 받은 발거술은 외과적 치료행위로 인정되나, 암치료를 직접 목적으로 한 것은 아닙니다. 담당 의사는 구강 내 염증이 조혈모세포 이식 성공률에 영향을 미칠 수 있어 치주염 치료를 위해 발거술을 시행했다고 진술했습니다. 제3대구치 발거술은 백혈병 치료 자체를 위한 것이 아니라, 치료의 효과를 높이기 위한 사전 처치에 해당합니다.
3. 의료 경험칙에 따른 판단
제3대구치(사랑니)는 음식물이 끼어 염증이나 충치를 유발하기 쉬우며, 치료 목적 없이도 일반적으로 발거술이 시행됩니다.
따라서 발거술 자체가 암 치료에 직접 기여하는 수술로 보기 어렵습니다.
결 론
제3대구치 발거술은 암수술급여금 지급 기준인 암치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당하지 않는다고 판단되었습니다. 이는 암보험 약관의 해석에서 치료 목적의 명확성과 수술의 직접성을 확인하는 것이 중요함을 보여줍니다.
- 조혈모세포 이식(Stem Cell Transplantation) : 골수 기능이 손상된 환자에게 건강한 조혈모세포를 이식하여 혈액 세포를 재생시키는 치료법으로, 주로 백혈병이나 림프종 치료에 사용됩니다.
- 치주염(Periodontitis) : 치아를 둘러싼 조직에 염증이 발생하여 치조골이 파괴되는 질환입니다. 치료하지 않으면 치아 상실로 이어질 수 있습니다.
- 제3대구치(Third Molar) : 흔히 사랑니로 불리는 치아로, 구강 내 깊숙한 곳에 위치하여 관리가 어렵고, 충치 및 염증 발생 가능성이 높습니다.
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