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사건의 개요
신청인은 1994년 9월 9일 암보험에 가입했으며, 1999년 간암 진단 후 간이식수술 및 간동맥색전술을 포함해 여러 차례 치료를 받았습니다. 이후 간이식 합병증으로 담관 협착이 발생하여 담도배액관 삽입술 및 관련 시술을 총 12회 받았습니다.
피신청인은 이전 담도배액관 삽입술 관련 수술급여금 일부(9회 중 5회)를 지급한 적은 있으나, 이후 재발된 담관 협착으로 받은 시술(2회)에 대해서는 암수술급여금 지급을 거부했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
담관 협착 치료를 위한 담도배액관 삽입술과 확장술이 과거 암수술급여금 지급 대상으로 인정된 바 있으므로, 이번 시술(좌측 담관 협착)에 대해서도 암수술급여금을 지급해야 합니다. 간이식 합병증으로 발생한 담관 협착은 간암 치료와 밀접하게 관련된 문제로 간주해야 합니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
담도배액관 삽입술 및 확장술은 간이식수술에 따른 합병증을 치료하기 위한 처치일 뿐 암의 직접적인 치료가 아닙니다. 과거 지급된 수술급여금은 민사 및 형사상 이의 제기를 하지 않는 조건에서 일부만 지급된 것으로, 이를 근거로 추가 지급을 요구하는 것은 부당합니다.
위원회의 판단
금융감독원 보험분쟁조정위원회는 약관상 수술의 정의와 암 치료 목적의 여부를 기준으로 판단했습니다.
1. 수술의 정의
약관은 수술의 정의를 명시하지 않았으나, 일반적으로 수술은 “신체 일부를 째거나 도려내어 병을 치료하는 외과적 방법”으로 간주됩니다. 담도배액관 삽입술은 피부를 천자(穿刺)하여 도관을 삽입하거나 협착 부위에 풍선을 삽입해 넓히는 시술로, 이는 의료적 처치에 가깝고 전형적인 외과적 치료로 보기 어렵습니다.
2. 암 치료 목적 여부
시술 당시 간암 종양은 간이식수술로 제거된 상태였으며, 해당 시술은 간암 치료가 아닌 간이식 후 합병증(담관 협착) 치료를 위한 처치입니다. 판례(서울중앙지방법원 2004가합48985 판결)에서도 암의 직접 치료는 종양 제거나 증식 억제를 목적으로 한 의료행위에 한정된다고 명시되어 있습니다. 따라서, 담도배액관 삽입술은 암의 직접 치료 목적의 수술로 볼 수 없습니다.
3. 과거 지급 사례와의 차별성
과거 지급된 수술급여금은 신청인이 민형사상의 이의 제기를 하지 않겠다는 조건으로 일부 지급된 것으로, 동일 조건을 새로운 사례에 적용할 수는 없습니다.
결 론
담도배액관 삽입술 및 관련 시술은 암수술급여금 지급 기준에 해당하지 않습니다. 이는 암 치료와 관련된 의료행위라 하더라도 직접적인 암 치료 목적이 아닌 경우 약관에 따른 수술로 인정되지 않음을 보여줍니다.
- 담도배액관 삽입술(Biliary Drainage Catheter Insertion) : 담관의 협착이나 폐쇄로 인해 담즙이 정상적으로 배출되지 못할 때, 피부를 천자하여 담즙을 외부로 배출하거나 담관을 확장시키는 치료법입니다.
- 간이식(Liver Transplantation) : 손상된 간을 제거하고 건강한 간으로 교체하는 수술로, 간암 치료의 일환으로 시행될 수 있습니다.
- 간동맥색전술(Transarterial Chemoembolization, TACE) : 간암 치료를 위해 간동맥에 항암제와 색전 물질을 주입하여 종양으로 가는 혈류를 차단하는 시술입니다.
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