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사건의 개요
㈜A는 2014년 12월 18일, B손해보험㈜와 단체보험 계약을 체결하였습니다. 신청인은 2015년 12월 15일, 배우자 박○○을 피보험자로 편입하였고, 이후 이 계약이 피신청인(다른 보험사)에 승계되었습니다.
피보험자의 암 진단 내역
● 2002년 : 고환암(C62.1) 진단 및 치료(좌측 고환절제술, 후복막종양절제술 시행).
● 2016년 : 동일 암(고환암) 진단 확정 및 후속 치료.
신청인은 암진단보험금 2,000만원을 청구했으나, 피신청인은 과거 암의 재발이라는 이유로 지급을 거절하였습니다.
당사자의 주장
1, 신청인의 주장
과거 암 진단 후 14년 동안 재발이나 치료 없이 완치 상태였으므로 동일 암 진단으로 보험금을 지급 거절하는 것은 부당하다고 주장합니다.
2. 피신청인의 주장
과거 암이 재발된 것으로, 이는 보험기간 중 새롭게 발생한 암으로 볼 수 없으므로, 과거 암의 연장선상에 있어 보험금 지급 사유가 되지 않는다고 주장합니다.
위원회의 판단
1. 약관 해석
암치료비 특별약관 제1조에 따르면, 피보험자가 보험기간 중 암으로 진단 확정된 경우 보험금을 지급해야 합니다. 약관 어디에도 "암 재발 시 면책" 또는 "최초 암 진단만 보장"하는 규정은 포함되어 있지 않습니다. 따라서 피보험자가 보험기간 중 암으로 진단 확정된 이상, 지급 사유가 성립한다고 판단됩니다.
2. 단체보험의 특성
단체보험은 구성원 개개인의 위험 요소를 고려하지 않고 위험률을 단체 기준으로 산정합니다. 이 사건 보험계약에서도 청약 전 알릴 의무를 요구하지 않았으므로 과거 병력을 이유로 면책을 주장하는 것은 금반언 원칙에 반합니다.
3. 과거 암 진단 및 완치 간주
특약 제2조 제2항은 과거 진단된 질병이 청약일로부터 5년 동안 추가 진단·치료 없이 경과한 경우 완치된 것으로 간주하고 보장 범위에 포함합니다. 피보험자의 경우 과거 암 진단 이후 14년간 추가 치료나 진단이 없었으므로, 이를 완치된 상태로 보고 2016년 암 진단은 새로운 보험사고로 간주해야 합니다.
4. 계약 요소의 결여 여부
보험계약 체결 당시 과거 암 진단 사실이 있었다고 하더라도, 이는 단순한 과거 사건으로 볼 수 있으며, 계약 요소가 결여되었다고 보기 어렵습니다.
결 론
금융감독원 분쟁조정위원회는 피보험자가 보험기간 중 암으로 진단 확정되었고, 과거 암 진단으로 인해 계약 요소가 결여되었다고 볼 수 없으므로, 신청인의 분쟁조정 신청을 인용하여 피신청인이 암진단보험금을 지급해야 한다고 결정하였습니다.
● 금반언의 원칙 : 금반언의 원칙은 보험자가 이전에 한 행위나 표시와 모순되는 주장을 하지 못하도록 하는 원칙으로 보험거래의 안전과 신뢰를 보호하기 위해 적용됩니다.
● 청약 전 알릴 의무 : 청약 전 알릴 의무는 보험계약자가 보험회사의 청약서 질문에 대해 사실 그대로 성실하고 정확하게 고지해야 하며, 이를 위반할 경우 보험계약 해지, 보험금 부지급 등의 불이익을 받을 수 있는 보험계약의 기본적이고 중요한 의무로, 보험거래의 공정성과 신뢰를 담보하는 핵심적인 법적 장치입니다.
● 암 재발 vs. 새로운 암 : 암 재발은 기존 질병의 연장선으로 보는 경우가 많으나, 특정 기간 추가 치료·진단 없이 경과했다면 법적으로 새로운 암으로 간주할 수 있습니다.
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