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사건의 개요
신청인은 2004년 및 2005년에 각각 A장기상해보험과 B건강보험을 계약하며 암진단특약을 가입하였습니다.
암진단특약 지급 기준은 다음과 같습니다.
• 암보장책임개시일 이후 1년 이상 경과 시 : 2,000만원 지급
• 암보장책임개시일 1년 미만 시 : 1,000만원 지급
2013년 보험료 미납으로 계약이 해지된 후, 2014년 두 계약을 부활시켰습니다. 같은 해 난소암 진단을 받은 신청인은 암진단급여금을 청구했으나, 보험사는 감액 기준을 적용하여 1,000만원만 지급하였습니다. 이에 신청인은 분쟁조정을 신청하였습니다.
당사자의 주장
1, 신청인의 주장
계약 체결 후 10년 이상 경과한 계약이며, 부활 시 암진단급여금이 감액된다는 설명을 듣지 못하였고, 보험약관에 근거하지 않은 감액 지급은 부당합니다.
2. 피신청인의 주장
약관상 부활일을 보장개시일로 간주하고, 감액 기준(1년 미만 50% 지급)을 적용함이 적법하고, 부활은 기존 계약의 효력을 회복하는 것이므로, 최초 계약과 동일한 기준을 부활일에 적용하는 것이 타당합니다.
위원회의 판단
1. 쟁점
보험사가 부활일을 기준으로 보험금 감액기간을 적용한 것이 약관 및 법률에 부합하는지 여부입니다.
2. 약관 및 법률 검토
• 보험계약 부활의 정의 : 보험계약의 부활은 해지된 계약의 효력을 그대로 회복하는 것으로, 새로운 계약 체결이 아님(제2011-60호, 금융분쟁조정위원회 결정).
• 암진단특약 약관 분석 : 암보장책임개시일은 부활일로부터 90일 경과 후 다음 날로 명시되어 있음.
• 감액기간 적용 여부는 약관에 명시되지 않음.
• 보험사의 명시·설명의무 : 보험사는 약관의 중요한 내용을 계약자에게 명확히 설명할 의무가 있고, 감액지급 기준은 중요한 사항이나, 신청인에게 이를 설명한 증거가 없음.
• 피신청인의 주장 부족 : 부활계약 청약서, 녹취록 등에서 감액기준에 대한 설명이 이루어졌다는 증거를 제시하지 못하였음.
3. 종합 판단
약관의 문언 및 법적 해석에 따라, 보험금 감액기간을 부활계약에 적용하는 것은 부당하며, 보험사는 암진단급여금 전액을 지급해야 합니다.
결 론
금융감독원 분쟁조정위원회는 신청인이 청구한 암진단급여금 전액을 지급해야 한다고 결정하였습니다. 이 사례는 보험계약 부활 시 약관의 명확한 규정과 설명의 중요성을 강조하며, 보험사가 설명의무를 이행하지 않을 경우 약관을 계약 내용으로 주장할 수 없음을 시사합니다.
• 보험계약의 부활 : 보험료 미납으로 효력을 상실한 계약이 동일 조건으로 회복되는 절차를 말합니다. 새로운 계약이 아닌 기존 계약의 연속성이 원칙입니다.
• 암진단특약 : 암 진단 시 일정 금액을 지급하는 특약으로, 보장책임개시일 이후 최초 암 진단이 확정되면 보험금을 지급합니다. 경과 기간에 따라 지급 금액이 달라질 수 있습니다.
• 명시·설명의무 : 보험사가 약관의 중요한 내용을 계약자에게 명확히 설명해야 하는 법적 의무입니다. 이를 위반할 경우 약관 내용은 효력을 주장할 수 없습니다.
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