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사건의 개요
1. 보험 계약 및 약관
2001년 4월 11일, 신청인은 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 종신보험 계약을 체결했습니다. 약관에 따르면, 암 진단 시 경과 기간에 따라 보험금 지급 비율이 달라집니다.
• 계약 후 5년 미만 : 보험가입금액의 50%
• 5년 이상 10년 미만 : 보험가입금액의 100%
• 10년 이상 : 보험가입금액의 150%
2. 암 진단 경과
• 2011년 2월 23일 : ○○대학교병원에서 미세침흡인세포검사(FNAC)결과 갑상샘암(의증) 진단
• 2011년 4월 14일 : 갑상선 우엽 절제술 시행
• 2011년 4월 20일 : 조직검사결과 갑상샘암으로 확정 진단
3. 분쟁 배경
신청인은 암 진단 확정 시점이 조직검사 결과가 나온 날(2011년 4월 20일)이며, 이는 계약일로부터 10년 경과 이후이므로 보험가입금액의 150% 지급이 타당하다고 주장했습니다. 반면, 피신청인은 미세침흡인세포검사 결과(2011년 2월 23일)를 암 진단 시점으로 보아 100% 지급이 적절하다고 주장하며 일부 금액만 지급했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
암 진단 확정은 약관에 명시된 조직검사 결과를 기준으로 판단해야 합니다. 따라서, 2011년 4월 20일 조직검사 결과를 암 진단 확정 시점으로 보고, 계약일로부터 10년 경과 이후로 적용하여 암 진단급여금 150% 지급이 타당합니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
미세침흡인세포검사는 높은 진단 정확도를 가진 검사 방법으로, 암 진단 확정 방법에 포함될 수 있습니다. 따라서, 2011년 2월 23일 미세침흡인세포검사 결과를 암 진단 확정 시점으로 보고, 계약일로부터 10년 경과 이전으로 적용하여 암 진단급여금 100% 지급이 적절합니다.
위원회의 판단
약관에 명시되지 않은 미세침흡인세포검사가 암 진단 확정 방법으로 인정될 수 있는가 ?
1. 약관 규정
약관은 암 진단 방법으로 “조직검사(Fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)”를 명시하고 있습니다. 미세침흡인세포검사(FNAC)는 암 진단 방법으로 명시되지 않았습니다.
2. 작성자 불이익의 원칙
보험 약관은 작성자가 불리하게, 고객에게 유리하게 해석해야 합니다. 약관에 미세침흡인세포검사가 포함되지 않았으므로, 이를 암 진단 확정 방법으로 인정하기 어렵습니다.
3. 미세침흡인세포검사의 한계
2011년 2월 23일 미세침흡인세포검사 결과에는 “갑상샘암(의증)”으로 명시되어 암 확정 진단으로 보기 어렵습니다. 최종적으로 암 확정 진단은 2011년 4월 20일 조직검사 결과에 따라 내려졌습니다.
결 론
피보험자의 암 진단 확정 시점은 2011년 4월 20일로 보는 것이 타당합니다. 이는 계약일로부터 10년 경과 후에 해당하며, 피신청인은 암 진단급여금의 150% 지급을 이행해야 합니다. 따라서, 기지급한 2,000만원 외에 추가로 1,000만원을 지급해야 합니다.
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