분쟁조정_초음파와 CT 결과에 의한 난소암 의증, 암 진단급여금 지급 가능성

 

 

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이 사례는 난소암(의증)으로 진단받고 수술을 거부한 피보험자가 사망한 경우, 보험 약관에서 정한 "암 진단 확정"에 해당하는지를 판단한 사건입니다. 분쟁조정위원회는 초음파 검사, CT 촬영, 촉진 기록, 사망진단서, 제3 의료기관의 자문 소견 등을 종합적으로 검토한 결과, 피보험자가 병리학적 진단이 불가능한 경우에 해당한다고 판단했습니다. 이에 따라 임상학적 진단만으로도 암 진단 확정이 가능하다고 보고, 암 진단급여금을 지급해야 한다는 결론을 내렸습니다.
[금융감독원 분쟁조정위원회 조정번호: 2008-70호 (결정일자 2008.9.23)]

 

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 사건의 개요  

 

1999년 12월 24일, 신청인은 자신의 자녀를 피보험자로 하여 피신청인과 건강보험 계약을 체결했습니다. 2006년 5월 10일, 피보험자는 ○○병원에서 초음파 검사 결과 난소에 13cm의 종괴가 있다는 진단을 받았습니다. 다음 날, ◇◇병원으로 입원해 정밀검사를 권유받았으나 거부했습니다.

5월 19일, 다시 ○○병원에서 골반 내 악성종양(의증)이라는 진단을 받았으며, 15cm 직경의 종양이 촉진되고, CT 검사에서도 악성종양이 의심되어 수술이 필요하다는 권유를 받았으나 피보험자가 이를 거부했습니다. 결국, 수술 예정일(5월 24일)을 잡았으나 끝내 수술을 받지 않은 상태에서, 7월 25일 교회에서 실신 후 사망했습니다. 사망진단서에는 사인: 난소암 의증으로 기재되어 있었습니다.

사망 후 신청인은 암 진단 보험금을 청구했으나, 피신청인은 "암 진단 확정"으로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거부했습니다.

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인(피보험자 가족)의 주장

피보험자는 난소암으로 진단받고 수술을 권유받았으나 두려움으로 이를 거부했습니다. 난소암이 악화되어 사망했으므로 암 진단급여금을 지급해야 합니다.

 

2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장

피보험자는 난소암 확정 진단이 아니라 의증상태였을 뿐입니다. 사망 후 제3 의료기관(◎◎병원)의 자문 결과에서도 난소암으로 확정할 수 없다는 소견이 나왔습니다. 따라서 암 진단급여금을 지급할 수 없습니다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

분쟁조정위원회는 피보험자가 난소암(의증)으로 진단받은 점과 약관 규정을 검토하여 다음과 같은 결론을 내렸습니다.

1. 약관의 규정
암의 진단 확정은 병리학적 검사를 원칙으로 하지만, 병리학적 진단이 불가능한 경우에는 임상학적 진단으로도 암으로 확정할 수 있습니다. 임상학적 진단을 인정하려면, 암 진단 또는 치료를 받았음을 증명할 수 있는 문서화된 기록이 필요합니다.

2. 병리학적 진단이 불가능한 상황
난소암은 수술을 통해 조직검사를 진행해야만 병리학적 진단이 가능합니다.피보험자가 수술을 거부했으므로 병리학적 진단이 불가능한 상태였으며, 이는 약관에서 정의하는 "병리학적 진단이 불가능한 경우"에 해당합니다.

3. 임상학적 진단 인정의 근거
① ○○병원 초음파 검사에서 13cm의 종괴와 악성종양 소견이 발견된 점
② ◇◇병원 CT 검사에서 15cm 크기의 거대 종양과 악성종양 소견이 확인된 점
③ 사망진단서에 난소암 의증이 사망 원인으로 기재된 점
④ 제3 의료기관 자문 소견에서도 난소암 가능성이 높다고 판단된 점
이상의 근거를 종합할 때, 피보험자는 임상학적으로 난소암으로 진단받은 것으로 인정됩니다.

 

 

 

 결  론

 

피신청인은 해당 보험 약관에 따라 암 진단급여금을 지급해야 합니다. 이 사례는 암 진단 확정 기준을 해석할 때, 병리학적 진단이 어려운 상황에서는 임상학적 진단으로도 암 진단을 인정해야 함을 보여줍니다. 따라서, 난소암과 같은 조직검사가 어려운 암의 특성을 고려하여 분쟁 발생 시 진단 과정의 정황과 기록을 꼼꼼히 검토하는 것이 중요합니다.

 

참고 : 용어정리
• 병리학적 진단 : 조직이나 세포를 채취한 뒤 현미경으로 관찰하여 이루어지는 진단 방법입니다. 이 방법은 질병의 확정을 목적으로 하며, 높은 신뢰도를 자랑하는 정확한 진단 과정으로 평가받습니다.
• 임상학적 진단 : 병리학적 검사가 어려운 상황에서 활용되는 진단 방법으로, 영상 검사나 촉진 등 임상적 증거를 기반으로 의사가 판단하여 이루어집니다. 병리학적 진단이 불가능할 때 대안적으로 사용되며, 환자의 증상과 검사 결과를 종합적으로 고려해 진단합니다.

 

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