분쟁조정_난소암이 아니라 위암이 최초 진단 ? 전이암 보험금 청구의 쟁점 정리

 

 

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난소암으로 진단된 후 위암으로 전이된 것으로 밝혀진 경우, 최초로 진단 확정된 암은 '위암'으로 보아야 한다는 금융감독원 분쟁조정위원회의 결정이 내려졌다. 이는 암보험 약관의 '최초 진단확정된 암'의 의미가 원발성 암을 기준으로 해석되어야 한다는 취지이다. 이에 따라, 보험회사는 위암 치료비 3,000만원을 추가로 지급해야 한다고 판단되었다.

[금융감독원분쟁조정위원회 조정번호 : 제2000-54호 (결정일자 2000.12.12)]

 

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 사건의 개요  

 

신청인은 2000년 3월 23일에 자신을 피보험자로 하여 암치료보험에 가입하였다. 보험 약관에 따르면, 위암으로 진단될 경우 총 7,000만원(주계약 4,000만원 + 특약 3,000만원)이 지급되며, 난소암으로 진단될 경우 주계약 4,000만원만 지급된다. 암 치료비는 1회에 한해 지급되는 조건이 명시되어 있었다.

신청인은 2000년 7월 25일 경기도 소재 ○○산부인과의원에서 양측 난소종양 제거수술(양측 난소와 자궁 적출술)을 받았다. 이후 2000년 7월 31일, 수술 부위의 조직검사 결과 원인 미상의 난소암으로 진단을 받았다.

2000년 8월 18일, 서울 소재 ◇◇병원에서 추가 조직검사를 받은 결과, 원발성 암이 위암이며, 위암이 골반으로 전이되면서 발생한 '크루켄버그 종양'으로 진단되었다. 신청인은 2000년 8월 31일, 난소암에 따른 보험금 4,000만원을 수령하였다. 이후 2000년 9월 20일, 위암 진단을 근거로 특약 보험금 3,000만원을 추가로 청구하였으나, 피신청인(보험사)은 이를 거절하였다.

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인의 주장

신청인은 자궁근종 수술 후 조직검사에서 난소암으로 진단받았으나, 추가 종합검사 결과 원발성 암이 위암으로 확인되었으므로 최초로 진단 확정된 암은 위암으로 보아야 한다고 주장하였다. 따라서 위암 치료비 3,000만 원의 지급이 정당하다고 주장하였다.

 

2. 피신청인의 주장

피신청인(보험사)은 보험사 측은 해당 약관에 따라 암보험금은 최초 진단된 암을 기준으로 1회에 한해 지급된다고 주장하였다. 신청인은 난소암 진단을 최초로 받았으므로 이후 위암 진단이 이루어졌더라도 최초 진단은 난소암으로 보아야 하며, 따라서 위암 치료비 3,000만 원을 지급할 의무가 없다고 주장하였다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

분쟁조위원회는 이 사건의 쟁점을 "최초로 진단확정된 암이 위암으로 볼 수 있는지 여부"로 보았다.

1. 암 진단확정과 관련한 약관 해석
보험 약관 제3조(보험금 지급사유)에 따르면, 피보험자가 최초로 진단확정된 암이 다발성 암(위암, 유방암, 자궁암 등)일 때 다발성 암 치료비를 지급한다고 규정하고 있다. 위원회는 약관에 명시된 '최초로 진단확정된 암'의 의미를 원발성 암 기준으로 해석하는 것이 타당하다고 보았다. 그 근거는 다음과 같다.
- 암은 전이되는 특성이 있음에도 특정 부위에서만 암의 종류가 확정되는 것은 불합리하다.
- 보험금 지급 기준을 진단 시점에 따라 판단할 경우, 피보험자에게 불리하게 적용될 우려가 있다는 점도 고려하였다.

2. 신청인의 경우, 최초로 진단확정된 암이 위암으로 볼 수 있는지 여부
신청인은 난소암(원인 미상)으로 최초 진단을 받았으나, '크루켄버그 종양'은 위암이 난소로 전이된 경우가 대부분이라는 의료경험칙이 존재한다. 실제로, 서울 소재 ◇◇병원의 검사 결과 원발성 암이 위암으로 확인되었다. 위원회는 난소암 진단은 특정 부위(난소)에서의 암 발생 여부만을 판단한 것이고, 원발성 암의 진단은 아니었다고 보았다. 이에 따라 최초로 진단확정된 암은 원발성 암인 위암으로 보는 것이 합리적이라고 판단하였다.

 

 

 

 결  론

 

분쟁조정위원회는 최초로 진단확정된 암은 위암으로 보아야 한다고 결정하였다. 이에 따라 피신청인(보험사)는 특약에 따라 위암 치료비 3,000만원을 추가 지급해야 한다고 결론을 내렸다. 이 사건은 암보험의 '최초 진단확정' 기준이 원발성 암에 근거해야 한다는 중요한 판례로 평가할 수 있다. 전이암과 원발성 암의 구분이 보험금 지급 기준에 큰 영향을 미친다는 점을 보여주는 사례이다.

 

참고 : 용어정리
1. 크루켄버그 종양 (Krukenberg tumor) : 크루켄버그 종양이란 위암이 난소로 전이되어 발생하는 종양으로, 주로 난소에서 발견된다. 위암뿐만 아니라 대장암이나 유방암이 난소로 전이될 때도 발생할 수 있다. 크루켄버그 종양이 확인되면 원발성 암을 위암으로 진단하는 것이 일반적이다.
2. 원발성 암과 전이암 : 원발성 암이란 신체 부위 중 처음으로 암이 발생한 부위의 암을 의미한다. 전이암이란 원발성 암이 혈관이나 림프관 등을 통해 다른 부위로 전이되어 발생한 암을 의미한다. 보험 약관의 '최초 진단확정된 암'은 원발성 암을 기준으로 해석하는 것이 일반적이다.

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