분쟁조정_황반변성 치료, 수술급부금 지급 가능할까 ?

 

 

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우체국보험분쟁조정위원회는 황반변성 치료를 위해 시행한 루센티스 주입술이 보험약관에서 정한 ‘수술’에 해당하지 않는다고 판단하였으며, 약관에 따르면 천자(바늘로 조직을 뽑거나 약물을 주입하는 행위)는 수술에 포함되지 않는다고 명시되어 있어, 루센티스 주입술은 주사기를 이용한 약물 주입 과정에 해당하기 때문에 수술급부금 지급 사유에 포함되지 않는다고 결정했습니다.
[우체국보험분쟁조정위원회 조정번호 : 제2014-44호 (결정일자 2014.12.03)]

 

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 사건의 개요  

 

신청인은 보험계약자인 피보험자가 황반변성이라는 질병 치료를 위해 루센티스라는 약물을 눈에 주입하는 치료(루센티스 주입술)을 받았고, 이를 최첨단 치료기법의 수술로 보아 우체국보험에 수술급부금 지급을 청구하였으나, 피신청인은 루센티스 주입술은 약관상 수술에 해당하지 않는다며 지급을 거부하였고, 이에 신청인은 형평성의 문제를 제기하며 우체국보험분쟁조정위원회에 조정을 요청했습니다.

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인의 주장

신청인은 황반변성이 치료 시기를 놓치면 실명에 이를 수 있는 중대한 질병이며, 루센티스 주입술은 효과적인 최신 치료기법에 해당하므로, 보험 약관에 명시된 의학계에서 인정하는 최신 기법의 치료는 수술로 인정받을 수 있으므로 수술급부금을 지급해야 한다고 주장했으며, 특히 백내장·녹내장 수술에는 수술급부금을 지급하면서, 더 중한 질병인 황반변성의 치료에 대해 급부금을 지급하지 않는 것은 형평성에 어긋난다고 주장했습니다. 또한, 루센티스 치료는 1회 약 140만원의 치료비가 소요되며, 건강보험 적용이 제한될 수 있어 경제적 부담이 크다는 점도 강조했습니다.

 

2. 피신청인의 주장

피신청인은 해당 보험의 약관에 따라 수술이란 기구를 사용해 신체를 절단하거나 절제하는 조작을 가하는 외과적 치료 방법으로 정의되며, 천자(바늘로 체액을 뽑거나 약물을 주입하는 과정)는 수술에서 제외한다고 명시되어 있다고 주장하였고, 루센티스 주입술은 주사기를 통해 유리체강에 약물을 주입하는 시술로, 이는 명백히 천자에 해당하며, 약관에 따른 수술의 정의에 부합하지 않는다고 주장했습니다. 또한, 루센티스 주입술은 주사기를 이용해 약물을 투입하는 과정에 불과하므로, 약관에서 명시된 수술의 정의에 해당하지 않으며, 보상 대상에서 제외되는 천자에 해당한다고 보았습니다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

우체국보험분쟁조정위원회는 우체국보험 약관에 따르면 수술이란 생체의 절단, 적제를 동반하는 외과적 조작을 의미하며, 천자(바늘을 이용해 약물을 주입하는 행위)는 수술에서 제외된다고 명시되어 있음을 확인했고, 루센티스 주입술은 주사기를 사용해 약물을 유리체강 내에 주입하는 시술로, 이는 약관에서 정의한 천자에 해당하며, 해당 치료는 황반변성을 완치할 수 있는 신기술로 보기 어렵고, 단순한 약물치료에 불과하다고 판단했습니다.

이에 따라, 루센티스 주입술은 수술이 아니라 시술로 판단되며, 약관에 명시적으로 천자는 수술에서 제외된다고 되어 있으므로, 해당 치료는 수술급부금 지급 대상에 포함되지 않는다고 결론 내렸습니다.

 

 

 

 결  론

 

이번 사례에서는 루센티스 주입술이 보험 약관상 수술에 해당하지 않는다는 점이 명확히 드러났으며, 보험 약관에서 천자(바늘로 약물을 주입하는 행위)는 수술이 아니라고 명시되어 있기 때문에, 루센티스 주입술은 약물주입을 목적으로 하는 시술로 보아 수술급부금 지급대상이 아니다고 결정되었습니다.

 

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[보험 실무 관점에서의 교훈]
1. 보험 약관의 수술 정의를 명확히 확인할 필요보험 약관에서는 ‘천자’가 수술에 포함되지 않는다는 명확한 규정이 있었고, 루센티스 주입술은 천자에 해당했으므로, 보험 가입 시에는 수술의 정의와 보상 대상 치료의 범위를 명확히 이해할 필요가 있습니다.
2. 수술과 시술의 경계일반 소비자는 수술과 시술의 차이에 대해 잘 모를 수 있으며, 주사기로 약물을 주입하는 치료가 수술이 아님을 알고 있어야 하고, 특히, 최첨단 의료기법이나 신기술이 모두 수술로 인정되는 것은 아니라는 점을 유의해야 합니다.
3. 보험 약관의 중요성이번 사례는 보험 약관의 해석이 보험금 지급의 기준이 된 전형적인 사례로, 약관의 내용은 보험사가 아닌 중재위원회의 판단에서도 중요한 해석 기준으로 작용합니다.

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