[기각] 약관상 뇌졸중의 진단은 병력`신경학적 검진과 함께 MRI 등을 기초로 하여야 하나 2011년 MRI/MRA 검사결과상 2005년 검사결과와 변화가 없이 ‘경도의 다발성 소혈관 허혈병변’으로 확인되었으므로 뇌졸중(뇌경색증)으로 진단되었다고 보기 어려우며, 담당의사와의 면담결과, 피보험자는 뇌경색 흔적만 있는 상태로 신경학적 결손이 없는 무증상성 뇌경색으로 현재 나타나는 두통과 인과관계가 있다고 보기도 어려우며, 진구성 뇌경색은 증상이 있는 경우에 부여하는데 피보험자의 경우에는 증상이 없으므로 진구성 뇌경색으로도 볼 수 없다고 진술하고 있으므로 피신청인에게 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금을 지급할 책임이 있다고 할 수 없음
1. 안 건 명
무증상 뇌경색이 보험약관에서 정하는 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금 지급대상인지 여부 (제2011-53호)
2. 당 사 자
신 청 인 : OOO
피신청인 : XX생명보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 피보험자가 2011.2.22. 진단받은 ‘무증상 뇌경색’을 보험약관에서 정하는 뇌졸중(뇌경색증)으로 인정하여 진단급여금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
- 구 분 : (무)*** 건강보험
- 계약일자 : 1999.11.10.
- 계약자 : OOO
- 피보험자 : OOO
- 진단일자 : 2011. 2.22.
- 진단급여금 : 2,000만원
□ 그간의 과정
○ 1999.11.10. : 보험계약 체결
○ 2005.12.22. : 두통으로 MRI 및 MRA 검사를 시행하여 경도의 다발성 소혈관 허혈병변 관찰(△△병원)
* 검사 후 2006. 9.18.까지 3회 추적 관찰
○ 2011. 2.14. : 두통으로 MRI 및 MRA 검사를 재시행하였으며, 2005년 검사 결과와 변화없다는 소견(△△병원)
○ 2011. 2.22. : 상세불명의 뇌경색증(I63.9), 상세불명의 편두통(G43.9)으로 진단서(임상적 추정)를 받았으며, 진단서상 ‘뇌MRI에서는 소동맥 경색증 소견 보임’ 기재(△△병원)
○ 2011. 2.28. : 신청인, 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금 청구
○ 2011. 3.31. : 피신청인, ▲▲병원 의료자문 실시 결과 ‘기타 뇌혈관 질환(I67), 편두통(G43)’임을 이유로 보험금 지급불가 안내
○ 2011. 4. 7. : 신청인, 분쟁조정 신청
○ 2011. 4.26. : 피신청인, ▽▽병원 의료자문 실시 결과 ‘뇌 소혈관질환(I69)'으로 진단
□ 분쟁금액 : 2,000만원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 이 건 피보험자는 2011. 2.22. △△병원으로부터 상세불명의 뇌경색증(I63.9)으로 진단받았음에도 불구하고, 피신청인이 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금을 지급하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 피보험자가 2011. 2.14. 시행한 MRI 검사결과는 2005년과 동일하며, 현재 신경학적 후유증상도 없으며, 2회에 걸친 의료자문 결과, 뇌경색증(I63)에 해당되지 않는 것으로 확인되어 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금을 지급하지 않은 것임
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 무증상 뇌경색이 당해 보험약관에서 정하고 있는 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금의 지급대상에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 무배당 여성시대건강보험약관 제12조(“뇌졸중”의 정의 및 진단확정)에서는 이 계약에 있어서 “뇌졸중”이라 함은 별표6(심질환?뇌혈관질환 분류표)에서 정한 대외혈관 질환 중에서 뇌졸중으로 분류되는 질병(분류번호 I60~I63, I65~I66)을 말하고, 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력?신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다고 정하고 있으며,
○ 동 약관 제19조(보험금의 지급사유)에서는 피보험자가 보험기간중 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 뇌졸중으로 진단확정되었을 때 진단급여금을 지급한다고 정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 피신청인이 피보험자가 2011. 2.22. △△병원으로부터 진단받은 내용에 대해 당해 보험약관에서 정한 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금 지급대상에 해당되지 않는다고 주장하므로 살펴보건대
○ 우선, 당해 보험약관에 따르면 뇌졸중의 진단은 병력?신경학적 검진과 함께 MRI(핵자기 공명영상법) 등을 기초로 하여야 한다고 정하는 있는데, 2011년 MRI/MRA 검사결과상 2005년 검사결과와 변화가 없이 ‘경도의 다발성 소혈관 허혈병변’으로 확인되었으므로 동 MRI/MRA 검사결과를 기초로 뇌졸중(뇌경색증)으로 진단되었다고 보기 어렵다는 점,
○ 피보험자에게 진단서를 발행한 △△병원의 담당의사와 면담결과, 피보험자는 뇌경색 흔적만 있는 상태로 신경학적 결손이 없는 무증상성 뇌경색으로 현재 나타나는 두통과 인과관계가 있다고 보기도 어려우며, 피보험자의 연령의 경우 누구나 MRI/MRA 검사를 하면 나올 수 있는 병변으로 볼 수 있다고 하고, 진구성 뇌경색은 증상이 있는 경우에 부여하는데, 피보험자의 경우에는 증상이 없으므로 진구성 뇌경색으로도 볼 수 없다고 하는 점,
○ 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 자문소견에 따르면 뇌졸중의 진단확정은 보험약관에 따라 병력, 신경학적 검진 및 특수 검사를 기초로 하여야 하는데, 동 건의 진료기록을 보면 주 증상이 두통이며, 신경학적 검사상 이상 소견이 관찰되지 않았고, 2005년 시행한 MRI 검사상 양측 뇌실 주변부 및 좌측 기저부에 소혈관성 허혈성 병변이 다발성으로 관찰되는데, 이는 고혈압, 당뇨병 환자 혹은 고령 등에서 주로 발생하는 뇌의 소혈관의 이상 변화로 인해 뇌 심부에 발생하는 허혈성 변화로 보이므로 병력, 신경학적 검진, 특수검사 등을 고려할 때 뇌경색증(I63)에는 해당되지 않는 것으로 보이며, 발생 시기가 불분명하고 비특이적, 소혈관성 뇌혈관 질환에 합당한 것으로 보여 상세불명의 뇌혈관 질환(I67.9)이 가장 근접한 병명으로 판단하고 있다는 점,
○ 대법원 판례(2003다53022)에서 과거에 발생한 뇌경색으로 인해 신경증상이 잔존하는 진구성 뇌경색에 대해서도 보험약관상 뇌경색증(I63)이 아니라, 대뇌경색증(I69.3)의 후유증에 해당하여 보험금 지급의무가 없다고 판결하고 있는바, 진구성 뇌경색보다 경미하다고 볼 수 있는 무증상 뇌경색을 보험약관상 뇌경색증(I63)으로 보기는 어렵다는 점 등을 감안할 때, 당해 보험약관에서 정한 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금의 지급대상이라고 인정할 수는 없다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면 피신청인이 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금의 지급을 거절한 업무가 당해 보험약관상 위배되었다 할 수 없을 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
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- 손해사정사 박성정
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