[일부 인용] 림프암 진단사실 미고지는 계약전 알릴의무 위반에 해당하며, 보험계약 해지권 제한사유의 경과기간을 도과하였으므로 보험계약을 해지할 수는 없지만, 계약취소권 행사기간인 5년을 넘지 않은 보험계약은 취소할 수 있음. 한편, 피보험자가 보험가입전 진단받은 T-세포 림프종과 사망원인이 된 급성골수성백혈병을 동일질병으로 단정지을 수 없으므로 보험사고가 객관적으로 확정되었다고 보기는 어려움
1. 안 건 명
보험가입전 암 진단에 대한 계약취소 및 상법 제644조 등의 적용여부 (2011-17)
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑
피신청인 : 을보험주식회사
3 주 문
피신청인으로 하여금 어린이보험의 주계약 및 입원보장특약에서 담보하고 있는 일반사망보험금과 입원금여금은 지급하도록 하되, 나머지 신청인의 청구는 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 피보험자가 2009.12.22. 급성골수성백혈병으로 사망한 사실에 대하여 각각의 보험약관에서 정하고 있는 관련 보험금을 전액 지급하라.
5. 이유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
- 보험종류 :①어린이보험
- 계약자 :갑
- 피보험자 :정
- 계약일자 :2005.2.14.
- 암 진단명(진단일자) :T-세포 림프종(‘05.1)
- 사망일자 :2009.12.22.
- 보험종류 :②변액유니버셜
- 계약자 :병
- 피보험자 :정
- 계약일자 :2007.3.29.
- 암 진단명(진단일자) :급성골수성백혈병(‘09.11)
- 사망일자 :2009.12.22.
□ 그간의 과정
○ 2003. 8. : 프랑스 파리로 유학(당시 초등학교 6학년)
○ 2005. 1. 4. : 프랑스병원에서 T-cell lymphoma 진단
○ 2005. 1. ～ 2005. 7. : 프랑스병원에서 상기 진단명으로 입원치료
○ 2005. 2.14. : 어린이보험계약 체결
○ 2005. 6.22. : 고용량항암치료 및 자가말초혈액조혈모세포이식수술
○ 2005. 9.26 ～ 2009.1.19.까지 **병원에서 정기적 추적관찰(18회)
* 2005(5회) : 9.26, 10.12, 10.27, 11.23, 12.9
2006(6회) : 2.9, 3.8, 6.23, 7.14, 8.21, 11.17
2007(4회) : 2.12, 5.4, 9.14, 12.12
2008(2회) : 2.20, 7.24
2009(1회) : 1.19
○ 2006. 4. 3. ～ 4.15. : 좌 하퇴전면부 심부열창 입원(**정형외과)
○ 2006. 6. 1. : 신청인, **정형외과 입원 관련 보험금 청구
○ 2006. 6. 1. : 피신청인, 비조사 지급(입원, 통원비 등 100만원)
○ 2007. 3.29. : 변액유니버셜종신보험계약 체결
○ 2009. 8. 4. : **연합외과 외래진료(항문주위농양으로 수술)
○ 2009.11.21. : 백혈병 의심(**연합외과, 제3기관으로 전원의뢰)
○ 2009.11.21 ～ 12.22. : 급성골수성백혈병 입원(**대 병원)
○ 2009.12.22. : 급성골수성백혈병으로 사망(**대 병원)
○ 2010. 1.21. : 신청인, 급성골수성백혈병 관련 보험금 청구
○ 2010. 2.10. : 피신청인, 보험계약취소 안내
* 2010. 2.10. 내부결재 및 송부, 2010.2.18. 신청인측에 공문 전달
○ 2010.12.20. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 192,830,000원
○ ①보험 : 91,670,000원
- 주계약(일반사망보험금) : 25,000,000원
- 암보장특약 : 65,800,000원(고액암진단 6천만원, 암입원 580만원)
- 입원보장특약 : 870,000원
○ ②보험 : 101,160,000원
- 주계약(일반사망보험금) : 100,000,000원
- 입원특약 : 1,160,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 2005년 2월 보험가입 당시 피보험자가 프랑스에 있던 관계로 병명에 대한 충분한 의사소통이 부족하여 이를 알리지 않았고, 이로 인하여 고지의무를 위반한 결과가 되었으므로 보험회사에 보험금 청구를 하지 않았으며
○ 2005년 1월 진단받은 림프암과 2009년 11월 진단 받은 급성골수성백혈병은 재발의 개념이 아닌 다른 질병임에도 피신청인이 암 관련 보험금을 지급하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 신청인 등은 피보험자가 2005년 1월 프랑스에서 림프암 진단을 받고 입원치료를 받고 있는 기간 중 어린이보험을 가입하였으며, 이후 원자력병원에서 정기적으로 혈액검사 등의 추적관찰을 받아 왔음에도 보험계약 체결시 이를 알리지 아니한 채 변액유니버셜종신보험에 가입하여 결과적으로는 계약전 알릴의무를 위반하였음이 명백하고
○ 2005년 1월 진단받은 림프암과 급성골수성백혈병은 그 의적 인과 관계 또한 상당하므로 당해 보험약관에 따라 보험계약을 취소함은 물론 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)에 의해 무효로 함이 타당함
다. 위원회 판단
◆ 당해 조정사건의 쟁점은 위 각각의 보험약관에 정하는 바에 따라 (가) 보험계약을 해지할 수 있는지 또는 (나)보험계약을 취소할 수 있는지의 여부와 함께 (다)상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)에 따라 보험계약을 무효로 할 수 있는지, (라)어린이보험계약의 암보장 특약을 무효로 할 수 있는지의 여부 등이라 할 것임
(1) 약관규정
□ 어린이보험약관 제24조(가입자의 계약전 알릴의무) 및 변액유니버셜종신보험약관 제35조(계약전 알릴의무) 에서는 계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 하도록 정하고 있으며
○ 어린이보험 약관 제25조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 변액유니버셜종신보험약관 제36조(계약전 알릴의무 위반의 효과)제1항에서는 회사는 계약자 또는 피보험자가 제24조 또는 제35조에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있음.
다만, (1)회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못하였을 때, (2)회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 책임개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이상 지났을 때, (3)회사가 이 계약의 청약시 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외), (4)보험을 모집한 자가 계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴의무 사항을 임의로 기재한 경우에는 회사의 계약해지권 행사를 하지 못하도록 정하고 있음. 동 조 제2항에서는 중요한 사항을 회사가 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약인수에 영향을 미칠 수 있는 사항으로 정의하고 있음
○ 어린이보험약관 제26조(계약취소권의 행사제한) 및 변액유니버셜 종신보험약관 제37조(계약취소권의 행사제한)에 따르면 회사는 책임개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단 계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때에는 민법 제 110조(사기에 의한 의사표시)에 의한 취소권을 행사하지 아니하는 것으로 정하되, 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위?변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 책임개시일부터 5년 이내(사기사실을 안날로부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있도록 정하고 있으며, 어린이보험약관 제40조(준거법) 및 변액유니버셜종신보험약관 제54조(준거법)에 의하면 이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따르도록 정하고 있음
○ 한편, 어린이보험의 암보장특약관 제3조(특약의 무효) 주피보험자가 보험계약일부터 암에 대한 책임개시일의 전일 이전에 암으로 진단이 확정되어 있는 경우 특약을 무효로 하도록 정하고 있으며, 동 특약약관 제7조(보험료의 납입 및 회사의 책임개시일) 제2항에 의하면 이 특약에 대한 회사의 책임개시일은 주계약의 책임개시일과 동일하되, 암에 대해서는 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음 날(암보장책임개시일)을 책임개시일로 하여 회사는 그 날부터 이 약관이 정하는 바에 따라 책임을 지도록 정하고 있음
(2) 쟁점검토
가. 계약전 알릴의무 위반에 따른 보험계약 해지여부
□ 보험계약을 체결함에 있어 보험회사가 서면으로 질문한 사항을 중요한 사항이라고 봄은 이론의 여지가 없는 사실이고, 보험계약자 등이 보험가입시 이를 불고지 하거나 부실고지한 경우 보험계약을 해지할 수 있도록 정하고 있으며, 상법 제651조 소정의 고지의무 대상이 되는 중요한 사항의 의미에 대하여 법원은 보험회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 담보 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약인수에 영향을 미치는 사항으로 판단(대법원 1996.12.23. 선고 96다27971 등)하고 있으므로 살피건대
○ 보험계약 체결시 청약의 의사표시를 기재하는 청약서에는 보험계약자가 청약서에 기재한 내용에 대하여 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우에는 보험가입이 거절될 수 있고, 특히 중요한 사항(회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도제한, 일부 보장제외, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약인수에 영향을 미치는 사항)에 해당되는 경우에는 보험계약자의 의사와 관계없이 보험약관상 계약 전 알릴의무 위반의 효과 조항에 의해 계약이 해지되거나 보장이 제한될 수 있음을 전제로 하면서 “최근 5년 이내에 다음과 같은 병명(암, 백혈병, 당뇨병, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 고혈압, 뇌졸중, 간염, 에이즈)으로 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나 치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까?, 또는 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고, 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강진단, 조직검사 등)를 받았거나 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약 받은 적이 있습니까?”를 질문하고 있는데,
이 건 신청인은 2005년 2월 14일 어린이보험계약을 체결하면서 피보험자가 2005년 1월 4일 프랑스 소재의 병원에서 T-cell lymphoma(T-세포 림프종)으로 진단받고 입원치료기간 중이었음에도 이를 회사에 알리지 않았으며, 신청인의 배우자가 2007년 3월 29일 변액유니버셜종신보험계약을 체결할 당시 피보험자가 프랑스병원에서 암진단으로 인하여 치료받은 사실은 물론 **병원에서 기 진단받은 T-세포 림프종에 대하여 치료를 하지는 않지만 재발의 가능성이 있기 때문에 재발을 하는지 여부를 추적하기 위하여 정기적으로 정밀검사(일반진단혈액검사, 일반임상화학검사, 간기능혈액검사, 말초혈액도말검사, 단순흉부촬영, 경부전화단층촬영, 핵의학 양전자 단층촬영 등을 통하여 일부 림프세포수 증가, ALP수치 증가, 일시적 LDH 증가 등의 소견)를 받고 있었음에도 이를 회사에 알리지 아니하고 보험계약을 체결하였는바, 이러한 사실이 당해 보험약관에서 정한 계약전 알릴의무를 위반했음은 다툼의 여지가 없는 사실이라 할 것임
○ 다만, 위 각각의 보험계약체결일에 대해 살피건대, 어린이보험의 경우 2005년 2월 14일, 변액유니버셜종신보험의 경우 2007년 3월 29일 각각 보험계약이 체결되었는바 비록 신청인 등이 계약전 알릴의무를 위반하였다고는 하나, 보험계약 해지권 제한사유의 경과기간을 도과하였으므로 피신청인이 위 각각의 보험계약을 해지할 수는 없다 할 것임
나. 보험계약 취소 여부
□ 보험계약 체결시 그 중요한 사항에 관한 보험계약자의 고지의무 위반이 당해 보험약관에서 정하고 있는 계약취소권의 행사제한에 해당하는 경우에는 보험회사가 상법의 규정에 의하여 계약을 해지할 수 있음은 물론 민법의 일반원칙에 따라 그 보험계약을 취소 할 수 있다고 판단(대법원 1991.12.27.선고 91다1165 등)하고 있음에 기초하여 살펴보건대
○ 어린이보험약관 제26조 및 변액유니버셜종신보험약관 제37조에서 정한 계약취소권의 행사제한 조항에 따르면, 회사는 책임개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년이 경과하였을 때에는 취소권을 행사하지 아니하는 것으로 정하되, 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위?변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 책임개시일부터 5년 이내(사기사실을 안날로부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있도록 정하고 있을진대,
이 건 피보험자가 2005년 1월 4일 프랑스 소재의 병원에서 T-cell lymphoma(T-세포 림프종)으로 진단확정을 받았음에도 신청인 등이 보험계약을 체결하면서 이를 회사에 알리지 아니하고 가입하였음은 이론의 여지가 없는 사실임을 전제로 할 때 이 건 피신청인이 위 각각의 보험계약을 취소 할 수 있다는 결론에 이를 수 있고, 위 각각의 보험계약에 대한 취소가능 기간을 정함에 있어 책임개시일부터 5년 이내의 기간을 정할 때 어린이보험의 경우 2010년 2월 14일, 변액유니버셜종신보험의 경우 2012년 3월 29일 이내에는 피신청인의 보험계약 취소권 행사가 제한받을 수 없다 할 것임
○ 다만, 보험계약에 대한 취소의 의사표시는 의사표시의 효력발생시기에 관한 별 다른 합의가 없는 한 상대방에게 그 통지가 도달된 때로부터 효력이 생기는 것임을 기초해 볼 때, 이 건 피신청인이 신청인에게 계약의 취소를 통보하여 신청인에게 도달한 시점은 2010년 2월 18일로 어린이보험의 경우 보험계약 취소권 행사 기간인 5년을 도과하였으므로 피신청인이 어린이보험계약에 대하여 계약의 취소를 할 수 없을 것이나, 변액유니버셜종신보험의 경우 계약취소권의 행사 가능 기간을 도과하지 않았음이 명백하므로 이에 대하여 피신청인의 보험계약 취소권 행사를 제한할 수 없다 할 것임
다. 상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과) 적용여부
□ 보험사고의 객관적 확정의 효과에 관하여 규정하고 있는 상법 제644조는 보험계약 당시 보험사고가 이미 발생한 때에 그 계약을 무효로 한다고 규정하고 있으므로, 설사 기간의 경과에 따라 보험사고의 발생이 필연적으로 예견된다고 하더라도 보험계약 체결당시 이미 보험사고가 발생하지 않은 이상 상법 제644조를 적용하여 보험계약을 무효로 할 것은 아니라고 판단(대법원 2010.12.9.선고 2010다66835)한 취지가 있음과 함께
○ 이와는 달리 암 진단의 확정 및 그와 같이 확진이 된 암을 직접적인 원인으로 한 사망을 보험사고의 하나로 하는 보험계약에서 피보험자가 보험계약일 이전에 암 진단이 확정되어 있는 경우에는 보험계약을 무효로 한다는 약관 조항은 보험계약을 체결 하기 이전에 그 보험사고의 하나인 암 진단이 확정되어 있었던 경우에 그 보험계약을 무효로 한다는 것으로서 상법 제644조의 규정 취지에 따른 것이라고 할 것이므로 상법 제644조의 규정취지나 보험계약은 원칙적으로 보험가입자의 선의를 전제로 한다는 점에 비추어 볼 때 그 약관조항은 그 조항에서 규정하고 있는 경우에 그 보험계약 전체를 무효로 한다는 취지로 보아야 할 것이지, 단지 보험사고가 암과 관련하여 발생한 경우에 한하여 보험계약을 무효로 한다는 취지라고 볼 수 없다고 판단(대법원 1998.8.21.선고 97다50091)한 법원의 판례 등이 있음에 기초하여 종합적으로 살펴보건대
○ 우선, 이 건의 경우 피보험자가 어린이보험계약 체결이전 진단받은 T-세포 림프종이 피보험자의 사망의 원인이 된 급성골수성백혈병에 해당하는지의 여부가 쟁점이 될 것인바, 금융감독원이 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 바에 따르면 T-세포 림프종과 급성골수성 백혈병과의 의적인과관계는 직접 인과관계에 있지 않으며, T-세포 림프종의 치료로 사용한 항암제가 골수세포의 DNA에 돌연변이 등을 일으켜 이에 의해 2차적으로 급성골수성백혈병이 발병할 수 있으나, T-세포림프종의 치료에 많이 사용되는 약제에 의한 급성백혈병의 발생 가능성을 약 3% 내외 정도로 보고 있음을 전제로 할 때 피보험자의 사망원인이 된 급성골수성백혈병과 보험가입 이전 진단받은 T-세포 림프종을 동일한 질병으로 단정 지을 수 없으므로 이를 인보험계약에 있어 보험사고가 객관적으로 확정되었다고 볼 여지는 부족하다 할 것임
라. 어린이보험 암보장 특약의 무효여부
□ 어린이보험 암보장특약약관 제3조(특약의 무효)에서는 피보험자가 보험계약일부터 암에 대한 책임개시일(보험계약일로부터 그날을 포함하여 90일)의 전일 이전에 암으로 진단이 확정되어 있는 경우 그 특약을 무효로 하고 있는데
○ 이 건 어린이보험계약은 2005년 2월 14일 체결되었는바, 동 보험계약의 암보장특약약관에서 담보하고 있는 피신청인의 보험금 지급의무는 2005년 5월 14일 이후 암 진단의 확정 및 그와 같이 확진이 된 암을 직접적인 원인으로 하는 보험사고가 발생하는 경우에 대하여 보험계약상의 지급의무가 있다고 할 것이나, 당해 피보험자는 동 보험계약의 암보장특약약관에서 정한 책임개시일 이전인 2005년 1월 4일 T-세포림프종으로 진단을 받았고, 이후 2005년 7월까지 프랑스 소재의 병원에서 입원을 하며 항암치료를 받았음은 이론의 여지가 없는 사실로 위 암보장특약을 무효로 함에 약관상 위배됨은 없다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면 이 건 계약취소권 행사 기간을 도과한 어린이보험계약의 주계약 및 입원보장특약에서 담보하고 있는 일반사망보험금과 입원급여금에 대하여만 피신청인으로 하여금 관련 보험금을 지급하도록 하되,
○ 어린이보험계약의 암보장특약은 암에 대한 책임개시일 이전 암진단을 받았으므로 동 특약을 무효로 하고, 변액유니버셜종신보험계약은 동 보험계약의 청약일 이전 암 진단을 받은 후 계약취소권의 행사기간을 도과하지 않았음이 명백하므로 보험계약을 취소함이 타당할 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
- 디지털손해사정법인
- 전화상담 : 02-458-8216
- 손해사정사 박성정
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