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사건의 개요
피보험자 000은 20xx년 특정 일요일 아침, 목욕탕 열탕에서 쓰러져 사망했습니다. 신청인은 이 사망이 재해로 인한 것이라며 휴일재해사망보험금을 청구했습니다. 그러나 피신청인은 사망 원인이 자연사로 보인다며 지급을 거부했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
피보험자는 평소 건강 상태가 양호하였고, 목욕탕 열탕에서 갑작스럽게 사망한 것으로 보아 재해로 인한 사망이라고 주장했습니다. 건강보험 요양급여내역상 사망 전 질환 기록이 없어, 재해로 인한 사망으로 보는 것이 타당하다고 했습니다.
유사 사례에서 “고온의 폐쇄된 공간에서 사망”한 경우 재해로 인정된 바가 있으므로, 본 건 역시 재해사망보험금을 지급해야 한다고 주장했습니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
사망진단서에 “상세불명의 심정지”로 기재되어 있으며, 목욕탕에서 쓰러진 것은 외상의 흔적이 없는 자연사로 확인되었습니다. 보험약관에서는 재해를 우발적인 외래의 사고로 정의하며, 목욕탕 열탕에서의 사망은 외래성이 결여된 자연사로 보기 때문에 재해로 인정될 수 없다고 했습니다.
대법원 판례에 따르면, 재해의 외래성과 사망의 인과관계를 입증하는 책임은 보험금 청구권자에게 있으므로, 본 사건에서는 재해로 인정될 수 없다고 주장했습니다.
위원회의 판단
위원회는 다음과 같이 판단하였습니다.
재해안심보험 약관에 따르면, 재해사망보험금은 우발적인 외래의 사고로 인한 사망에 지급됩니다.
피보험자는 목욕탕 열탕에서 사망했으며, 사체에 외상이 발견되지 않았고, 경찰서에서도 돌연사로 내사종결되었습니다. 이로 인해 사망 원인은 확인되지 않았습니다. 고령의 피보험자가 평소 건강에 이상이 없었다 하더라도, 사망 원인을 명확히 입증할 수 없으며, 목욕탕 열탕에서의 사망은 일반적으로 재해로 보기 어려운 일상적인 상황으로 판단되었습니다.
따라서, 피보험자의 사망 원인이 우발적인 외래의 사고로 입증되지 않았고, 재해사망보험금 지급의 요건을 충족하지 않으므로, 보험금 지급 청구를 기각하는 것이 타당하다고 결론지었습니다.
결 론
피보험자의 사망이 재해로 인한 것임을 입증할 수 없으므로, 휴일재해사망보험금의 지급 청구는 기각되었습니다. 이 사례는 재해와 자연사의 구분과 보험금 지급 요건의 중요성을 보여주는 사례입니다.
이 포스팅을 통해 독자들은 재해와 자연사간의 구분과 보험금 지급 기준에 대한 이해를 높일 수 있습니다. 특히 휴일재해사망보험금청구 시 우발적 외래의 사고와 재해의 요건을 명확히 인지하는 것이 중요하다는 점을 알 수 있습니다.
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