분쟁조정_계단에서 넘어져 사망, 재해사망보험금 받을 수 있을까 ?

 

 

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우체국보험분쟁조정위원회는 피보험자가 계단에서 넘어져 골절을 입은 후 11개월 동안 입원 치료를 받다가 사망한 사건에 대해, 사망의 직접적인 원인이 재해사고가 아니라 질병사로 판단하였으며, 사망진단서에 사망 원인이 심근경색(추정)으로 기록된 점과 상병명에 치매가 기재된 점을 근거로 골절 사고와 사망 사이의 인과관계가 부족하다고 판단하여, 재해사망보험금 지급을 거부하였습니다.
[우체국보험분쟁조정위원회 조정번호 : 제2014-45호 (결정일자 2014.12.03)]

 

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 사건의 개요  

 

신청인은 피보험자가 2013년 ○월 ○일(일요일)에 주거지 계단에서 넘어지는 사고로 골절과 타박상을 입고 입원 치료를 받다가 사망하였다고 주장하며, 휴일재해사망보험금을 청구하였으나, 피신청인은 사망 원인이 골절로 인한 것이 아니라 심근경색(추정)으로 기록되어 있으며, 사망의 종류가 병사로 기재된 점을 들어 보험금 지급을 거절하였고, 이에 신청인은 사고와 사망의 인과관계를 인정해야 한다며 우체국보험분쟁조정위원회에 조정을 요청하였습니다.

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인(피보험자 가족)의 주장

신청인은 피보험자가 91세의 고령이지만 평소 건강에 특별한 이상이 없었고, 70년 동안 혼자 생활하며 텃밭을 가꾸는 등 일상생활에 큰 불편이 없는 건강한 상태였으나, 주거지 계단에서 넘어지는 사고로 가슴, 팔, 다리 등에 다발성 타박상과 골절이 발생하여 적극적인 치료가 어려워 장기간 입원하게 되었고, 장기간 누워 있는 상태에서 급작스러운 심근경색이 발생하여 사망에 이르게 된 것이므로 재해사망보험금 지급 대상에 해당한다고 주장했습니다.

 

2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장

피신청인은 재해사망보험금을 지급하기 위해서는 재해와 사망 사이에 직접적인 인과관계가 존재해야 한다고 주장하며, 사망진단서에는 사망 원인이 '심근경색(추정)'으로 기재되어 있으며, 사망의 종류는 병사로 분류되었고, 입원 당시 진단서에도 주요 치료 병명이 치매로 기재된 점을 들어 사망 원인이 골절이 아니라 질병에 의한 것으로 판단했습니다. 또한, 피신청인은 골절 발생 후 11개월이 지나 사망한 점을 들어, 사고 후 장기간 경과한 상태에서 발생한 사망은 재해사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다고 주장했습니다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

우체국보험분쟁조정위원회는 본 사건의 핵심 쟁점이 재해사고에 의한 골절과 사망 사이의 인과관계가 존재하는지 여부라고 보았으며, 이를 판단하기 위해 의료적 소견과 사망진단서의 내용을 검토하였습니다.

1. 의료적 소견 및 사망진단서의 분석

위원회는 사망진단서에 사망 원인이 '심근경색(추정)'으로 기록되어 있고, 사망의 종류가 병사로 기재된 점을 근거로 골절에 의한 사망이 아니라 질병사로 판단할 수 있다고 보았습니다. 또한, 입원 당시 요양병원의 진단서에는 주요 치료 병명이 치매로 기재되어 있었고, 피보험자의 골절 상태는 10주간의 안정 치료가 필요하다는 소견이 있었으나, 11개월 후에 사망하였다는 점을 들어 골절 사고와 사망 사이의 인과관계가 부족하다고 판단했습니다.

2. 재해사망 인정의 기준과 인과관계

우체국보험의 약관에 따르면, 재해사망보험금이 지급되기 위해서는 재해와 사망 사이에 직접적 인과관계가 존재해야 하며, 단순히 사고가 사망 전에 발생했다는 사실만으로는 재해사망보험금 지급 사유에 해당하지 않는다고 보았습니다. 피보험자의 연령(91세)과 기존의 질병(치매) 등을 종합적으로 고려하면, 피보험자의 사망 원인은 골절로 인한 것이 아니라 질병에 의한 병사로 판단되었습니다.

3. 결론

위원회는 상완골 골절 후 장기간 입원한 것과 사망 사이에는 인과관계가 없으며, 사망의 직접적인 원인은 심근경색(추정)으로 기록된 점과 요양병원 진단서에 치매가 주요 병명으로 기록된 점을 들어, 질병으로 인한 병사로 보는 것이 타당하다고 판단했습니다. 따라서 신청인의 휴일재해사망보험금 청구는 이유 없으므로 기각되었습니다.

 

 

 

 

 결  론

 

이번 사례에서는 골절 사고 후 장기간 입원 중 사망한 경우라도 재해사망보험금 지급이 인정되지 않을 수 있다는 점이 확인되었으며, 보험 약관에서 요구하는 재해와 사망 사이의 인과관계가 명확하지 않은 경우 재해사망보험금을 지급받기 어렵다는 점을 보여줍니다.

 

 

 

[참고: 용어정리]
1. 재해사망 (災害死亡) : 재해사망은 우발적 외부의 사고로 인한 사망을 의미하며, 보험 약관에 따르면 외부 요인에 의해 발생한 사고로 인한 사망만이 재해사망에 해당합니다.
2. 병사 (病死, Natural Death) : 병사는 질병으로 인한 사망을 의미하며, 일반적으로 질병의 자연적인 경과에 따라 사망한 경우로 정의됩니다. 병사로 분류되면, 보험 약관에 따른 재해사망보험금 지급 대상에서 제외됩니다.
3. 인과관계 (因果關係, Causality) : 인과관계는 사고와 결과 사이의 직접적인 연결고리를 의미하며, 보험금 지급에 있어 인과관계의 인정 여부는 중요한 판단 기준이 됩니다. 재해사망보험금이 지급되기 위해서는 재해와 사망 사이에 직접적 인과관계가 존재해야 하며, 인과관계가 명확하지 않으면 보험금 지급이 거부될 수 있습니다.

 

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