분쟁조정_재발한 간암도 보험금 지급 대상일까 ? 전산단층촬영으로 본 암진단비 지급 기준

 

 

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전산단층촬영(CT) 판독지에 약 2cm 크기의 새로운 간암이 발생한 것으로 진단된 경우, 보험약관에서 정한 암진단비 지급 사유에 해당하므로 피신청인(보험사)은 암진단비를 지급해야 한다는 금융감독원 분쟁조정위원회의 결정이 내려졌다. 이 사건은 재발성 암의 보험금 지급 기준과 관련하여 중요한 기준을 제시한 사례로 평가된다.
[금융감독원분쟁조정위원회 조정번호 : 제2007-76호 (결정일자 2007.10.23)]

 

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 사건의 개요  

 

2007년 1월 21일, 보험계약자인 A사는 B씨를 피보험자로 하여 피신청인(보험사)과 단체보험계약을 체결하였다. 이 계약의 조건으로 기왕증 및 현증자도 보장 대상에 포함된다는 안내문이 존재하였다. B씨(피보험자)는 2004년 11월 23일, 간암 진단을 받고 간동맥 색전술을 시행하였고, 그 후 2004년 12월 15일부터 2005년 3월 8일까지 간세포암으로 통원치료와 추적 검사를 받았다.

 

2007년 3월 8일, △△병원에서 전산단층촬영(CT) 판독 결과, 약 2cm 크기의 새로운 간암이 발견되었다. 이에 따라 2007년 3월 14일, 고주파 열치료를 시행하고 3월 15일에 퇴원하였다. 2007년 3월 29일, 피보험자는 보험사에 암진단비를 청구하였으나, 보험사는 피보험자의 암이 기존 간암의 재발로 보아 보험금 지급을 거절하였다.

 

 

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인의 주장

신청인(피보험자)은 보험 가입 시 "가입과 동시에 보험 보장(기왕증 및 현증자 포함)"이라는 안내문을 통해 기왕증이 있는 사람도 보장한다는 의미로 알았고, 이에 따라 보험 가입 후 새로 발생한 간암에 대해 암진단비를 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장하였다.

 

2. 피신청인의 주장

피신청인(보험사)은 본 계약의 기왕증 및 현증자 포함 조건은 단지 고지의무의 일부 제한을 의미하는 것이지, 기존 질병으로 인한 보험금 지급까지 보장한다는 의미는 아니다고 주장하였다. 피보험자는 이미 2004년 간암 진단을 받고 치료를 받았으며, 이번에 발견된 암은 기존 간암의 재발로 보아야 하므로 새로운 암으로 볼 수 없다고 주장하였다. 따라서 암진단비 지급을 거절한 것은 정당하다고 주장하였다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

보험분쟁조정위원회는 재발한 간암을 새로운 암으로 볼 수 있는지 여부와 암진단비 지급 책임이 있는지 여부가 이 사건의 쟁점이라고 보았다.

 

1. 보험약관에 따른 암진단비 지급 기준에 대한 해석
보험 약관 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에 따르면, 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 최초로 암으로 진단 확정되었을 때, 보험수익자에게 보험금을 지급해야 한다고 규정되어 있다.

 

2. 재발한 암과 새로운 암의 구분
위원회는 2007년 3월 8일의 전산단층촬영(CT) 판독지에 명시된 "새로운 간암이 약 2cm 크기로 발생"했다는 진단 내용을 근거로 삼았다. 이 판독 내용은 새로운 암이 발생했다는 의미로 해석하는 것이 합리적이라고 보았다.

 

3. 피보험자의 건강 상태에 대한 판단
피보험자가 2004년 간암 진단 이후 간동맥 색전술을 받고, 2007년 3월 8일에 새로운 간암이 발생한 경우, 기존의 간암이 완치되지 않은 상태에서의 재발인지, 아니면 새로운 암의 발생인지가 쟁점이 되었다. 위원회는 2007년 3월의 새로운 간암이 과거의 간암과 구분되는 새로운 암으로 보아야 한다고 판단하였다.

 

4. 기왕증 및 현증자 보장 안내문의 해석
보험사는 기왕증 및 현증자 보장이 단순히 고지의무의 제한을 의미하는 것이라고 주장하였다. 그러나 위원회는 보험 가입 후 새로 발생한 암에 대해서는 기존 암과 무관하게 보장해야 한다고 보았다.

 

결론적으로, △△병원 의사가 발행한 전산단층촬영 판독지에 명시된 "새로운 간암"을 근거로 보험사는 암진단비를 지급할 책임이 있다고 판단하였다.

 

 

 

 결  론

 

위원회는 피신청인(보험사)이 피보험자의 암진단비를 지급할 책임이 있다고 결정하였다. 전산단층촬영(CT) 판독지에 명시된 "새로운 간암"은 새로운 암으로 볼 수 있으며, 기존 암의 재발로 보아 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 판단하였다. 이 사건은 암의 재발과 새로운 암의 구분 기준과 관련하여 의료 진단의 명확한 해석이 보험금 지급에 큰 영향을 미친다는 점을 보여주는 판례로 평가할 수 있다.

 

참고 : 용어정리

1. 전산단층촬영(CT, Computed Tomography) 검사 : CT 검사는 X선을 이용하여 인체의 단면 영상을 촬영하는 진단법으로, 암의 크기와 위치를 명확히 파악할 수 있어 암 진단에 자주 사용된다. 특히, 간암의 크기와 위치를 확인하는 데 중요한 역할을 하며, 이 결과에 따라 새로운 암 발생 여부가 판단되기도 한다.

2. 간암 (Hepatocellular Carcinoma, HCC) : 간암은 간세포에서 발생하는 원발성 간암으로, 발생 후 재발하거나 간 내에서 다발성으로 발생할 수 있다. 이때 재발인지, 새로운 암 발생인지는 CT, MRI 등의 영상 검사와 조직 검사를 통해 구분하게 된다.

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