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사건의 개요
1. 보험 계약 및 약관
2004년 11월 19일, 신청인은 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 종신보험 계약을 체결했습니다. 보험 약관에 따르면, 암 진단 후 계약 기간에 따라 암 진단급여금이 달리 지급됩니다.
- 계약 후 5년 미만 : 보험가입금액의 50%
- 5년 이상 10년 미만 : 보험가입금액의 100%
- 10년 이상 : 보험가입금액의 150%
2. 암 진단 경과
- 2009년 9월 1일 : 서울○○병원에서 미세침흡인검사(FNAB)실시
- 2009년 9월 5일 : 미세침흡인검사 최종 보고서에서 유두상 갑상선암 확정 진단
- 2009년 11월 23일 : 갑상선 전절제술 및 림프절 절제술시행
- 2009년 11월 25일 : 병리과 외과병리 보고서에서 유두상 갑상선암 재확인
3. 분쟁 배경
신청인은 2009년 11월 25일 최종 병리 보고서의 진단일이 계약 후 5년 경과 이후임을 주장하며 암 진단급여금 100% 지급을 요구했습니다. 반면, 피신청인은 2009년 9월 5일 미세침흡인검사 결과를 근거로 50% 지급이 타당하다고 주장했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인의 주장
암 확정 진단일은 2009년 11월 25일 병리과 외과병리 보고서가 발행된 날짜입니다. 따라서 암 진단 시점은 계약일로부터 5년 경과 이후이며, 암 진단급여금 100%지급이 타당합니다.
2. 피신청인의 주장
보험 약관에서 미세침흡인검사(FNAB)를 암 진단 확정 방법으로 명시하고 있습니다. 피보험자는 2009년 9월 5일 미세침흡인검사 결과로 유두상 갑상선암 확정 진단을 받았으므로, 계약일로부터 5년 이내에 해당하며 50% 지급이 적절합니다.
위원회의 판단
분쟁조정위원회는 아래와 같은 이유로 피신청인의 주장이 타당하다고 판단했습니다.
1. 약관 규정
보험 약관은 암 진단 확정 방법으로 미세침흡인검사(FNAB)를 포함하고 있습니다. 종신보험 암특약 약관 제9조: 암의 진단 확정은 병리학적 검사(조직검사, 미세침흡인검사, 혈액검사) 또는 임상학적 검사로 이루어져야 합니다. 종신보험 암특약 약관 제11조: 암 진단급여금은 암 확정 진단일 기준으로 경과 기간에 따라 지급됩니다.
2. 미세침흡인검사의 신뢰성
미세침흡인검사는 갑상선암 진단에서 100%에 가까운 진단 정확도를 보이며, 2002년 이후 보험 약관에 포함되었습니다. 의료 경험칙에서도 미세침흡인검사는 병리조직검사의 한 형태로 인정됩니다.
3. 진단 확정일
암 진단 확정일은 검사 결과가 최종 보고된 일자로 판단됩니다. 따라서, 피보험자는 2009년 9월 5일 미세침흡인검사 보고서에서 유두상 갑상선암 진단이 확정된 것으로 보아야 합니다.
결 론
피보험자가 2009년 9월 5일 미세침흡인검사 결과로 유두상 갑상선암 진단을 확정받았으므로, 해당 시점은 보험 계약일로부터 5년 이내에 해당합니다. 이에 따라, 암 진단급여금 50% 지급은 약관에 부합하며 피신청인의 업무 처리는 적절합니다.
참고 : 용어정리
1. 미세침흡인검사(FNAB) : 가늘고 긴 바늘을 사용하여 종양 조직에서 세포를 채취하고 현미경으로 관찰하여 진단하는 방법. 특히 갑상선암 진단에서 높은 정확도를 보입니다.
2. 병리조직검사 : 조직의 일부를 채취하여 현미경으로 관찰해 암 등의 질환 여부를 진단하는 검사 방법. 미세침흡인검사도 포함됩니다.
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